클리닉에서의 활용
가정혈압이나 24시간 활동혈압으로 대변되는 진료실 외 혈압측정의 학술적 근거는 이미 마련됐다. 하지만 이를 실제 임상에 적용하는 것은 또 별개의 문제다. 가정혈압의 경우 혈압계의 선택, 측정방법, 데이터의 활용방법 등에 대한 문제가 해결돼야 한다. 임상현장의 전문가들을 통해 '클리닉에서 가정혈압, 24시간 활동혈압, 중심대동맥압, 동맥경화도검사의 역할과 활용'에 대한 자세한 설명을 들어봤다.
“가정혈압 교육 중요성 다시 한번 강조”
- 사망률 심혈관질환 발생률 진료실보다 정확
- 김철민 가톨릭대학교 성빈센트병원 순환기내과
임
상에서 가정혈압의 측정은 100여년 동안 변하지 않았던 진료실혈압(수은혈압계 측정 방법)에서의 진화로 생각된다. 그렇지만 가정혈압은 아직 우리나라의 의료현장에서는 낯설고 익숙하지 않은 것이 현실이다.
2013년 1월 21일자 메디칼업저버의 의론한마당에서 의사들의 가정혈압에 대한 인식의 한면이 소개됐다. 의사들이 가정혈압을 진료에 반영하는 비율이 21.3%, 혈압측정의 신뢰도는 병원내 혈압측정이 46.3%이고 가정혈압은 11.8%였다. 그리고 진료시 가정혈압 측정의 권유는 35.5%를 보였다. 이런 현실은 의료현장에 있는 의사들에 대한 가정혈압 교육의 필요성을 더욱 절실하게 한다.
국제고혈압학회의 가정혈압에 대한 입장은 10여년 전에는 진료실혈압측정의 보조수단에서 2008년 유럽고혈압학회, 미국고혈압학회의 가정혈압 측정지침에서 고혈압 진료에 가정혈압 측정을 반드시 사용하도록 권고했다.
미국고혈압학회는 고혈압 환자에게 적극적으로 가정혈압계 구입을 권고했고, 경제적으로 이득이 있으니 보험당국은 가정혈압 이용에 보험혜택을 주도록 요구했다. 가정혈압의 임상적 이용이나, 역학연구는 일본에서 시작됐고 중요한 의학연구 성과를 발표했다.
우리나라에서도 2006년 한국가정혈압연구회를 시작으로 2009년 한국가정혈압학회로 이어지면서 전국 주요 도시의 의사들을 대상으로 가정혈압 심포지움, 대한의사협회 학술대회, 대한가정의학과 학술대회를 통한 교육을 꾸준히 계속하고 있다.
한국가정혈압학회에서는 홈페이지(http://homebp.org)를 통해 국민들에 대한 가정혈압 홍보도 하고 있다. 본 논문에서는 실제로 가정혈압을 진료에 이용하려면 어떤 필수조건들이 있는지 소개하고자 한다.
가정혈압이 진료실혈압보다 전체 사망률, 심혈관계 사망률, 주요장기손상를 정확하게 반영한다는 보고가 일본의 오하사마(Ohasama)연구, 핀랜드(the Finn-Home) 연구등에서 나타났다. 가정혈압이 진료실혈압보다 우수한 점은 다음과 같다. 가정혈압측정은 측정횟수가 많고, 백의효과가 없고, 혈압측정시 재현성이 높으며, 약물의 효능을 시험할 때 위약효과가 나타나지 않는 장점이 있다.
가정혈압은 환자가 고혈압 관리에 직접 참여함으로 치료에 순응도(compliance)가 높아지고, 장기적으로 고혈압 치료약제의 감소로 경제적인 효과가 있다.
가정혈압을 진료에 이용하려면 몇가지 조건이 있다. 임상에 이용할 수 있는 혈압 측정치를 얻으려면 환자의 교육이 필요하다. 가정혈압계는 국제적으로 공인(validation)된 기종을 사용하도록 권장해야 한다. 혈압측정은 가정혈압 치료지침에 따라야 한다.
현재 널리 사용되는 가정혈압계는 커프-오실로메터(cuff-oscillometer)법으로 평균혈압에서 공식에 따라 계산된 수축기 및 확장기 혈압이 액정화면에 자동으로 표시된다. 가정혈압계는 손가락형, 손목형, 상완(upper arm)형이 있지만 상완형을 권고한다.
중요한 것은 국제적으로 공인된 혈압계를 사용해야 한다는 것이다. 공인된 혈압계의 목록은 the Dabl Education Web site (http://www.dableducational.org)와 the British Hypertension Society Web site (http://bhsoc.org/default.org)에서 찾아 볼 수 있다. 공인된 가정혈압계라도 사용하는 개인의 혈압을 정확히 반영하는지 점검이 필요하다.
구입한 혈압계는 사용하기 전에 수은혈압계 2회 측정치와 가정혈압계 3회 측정혈압을 비교한다. 가정혈압계 측정 2회(D1,D2), 수은혈압계 측정 (M1), 가정혈압계 측정(D3), 수은혈압계 측정(M2) 순서로 교차하면서 측정해 평균혈압값이 수축기와 확장기 각각에서 5 mmHg 이하의 차이를 보이면 그 개인에게 적합한 가정혈압계로 판정한다. 1년마다 기계의 연결부위나 커프 등에 기계적 손상이 없는지 점검하도록 한다.
일반적인 혈압측정은 아침과 저녁에 측정한다. 아침측정은 잠자리에서 일어나서 1시간 이내에 측정한다. 소변을 보고, 아침식사 전, 혈압약 복용하기 전에 2~3분 안정한 다음 앉은 자세에서 측정한다. 저녁측정은 잠자리에 들기 직전 2~3분간 안정한 후에 앉은 자세에서 측정한다. 한번 측정시에 측정횟수는 최소한 한번이상 측정한다.
유럽과 미국의 치료지침에서는 최소한 2회 이상 측정을 권고하고 있다. 측정기간은 처음 혈압약을 처방하거나 혈압약을 바꾸는 경우에는 내원전 7일중 최소한 5일 이상을 아침과 저녁에 측정한다.
혈압이 안정된 시기에는 7일중 3일 이상 아침과 저녁에 측정한다. 혈압평가의 단위는 2~4주를 한 단위로 평가한다. 혈압의 기록은 측정한 모든 값을 기록한다. 날짜, 시간과 함께 혈압, 맥박수를 기록한다. 가정혈압계에 프린터나 기억장치가 있는 기종은 혈압측정자의 선택바이아스(selection bias)를 막을 수 있다. 2~4주 단위로 아침혈압과 저녁혈압 각각의 평균값을 구한다. 한번 이상 측정했을 때는 첫 번째 값만을 평균한다.
가정혈압의 평가는 다음과 같다. 고혈압은 135/85 mmHg부터 그 이상이다. 정상혈압은 125/80 mmHg 이하이다. 그 사이의 혈압은 높은 정상(high normal)이다. 일반적인 치료 목표혈압은 135/85 mmHg 이하이고 당뇨병, 신장질환, 심근경색증인 경우는 125/75 mmHg 이하이다.
가정혈압측정이 고혈압 진료에 널리 이용되기 위해서는 의료보험에서의 지원도 필수적이다. 고혈압의 정확한 진단과 치료에 따른 심혈관계 질환의 발생률이나 사망률 감소는 가정혈압관리비, 환자교육 비용, 가정혈압계 구입비등의 비용을 감안해도 의료비의 절감이 예상되므로 미국고혈압학회, 미국심장학회에서는 적극적으로 보험혜택을 주어야 한다고 주장하고 있다. 우리나라에서도 양질의 진료와 의료보험 재정의 절감을 위해서 의료보험의 지원을 요청하는 바이다.
결론
국제적 고혈압학회의 가정혈압 치료지침에서 일상적인 고혈압 진료에 적극적으로 가정혈압측정을 권장하고 있다. 가정혈압은 사망률, 심혈관질환의 발생률, 주요장기손상을 진료실혈압보다 정확하게 예견해 준다.
가정혈압은 환자가 혈압관리에 참여함으로 치료의 순응도를 높여서 목표혈압 도달률을 높여준다. 고혈압의 정확한 진단과 치료는 사망률과 심혈관질환의 발생률을 감소시켜서 의료비를 절감시킨다. 가정혈압을 진료에 적용시키려면 필수조건으로 환자교육, 국제적 인증이 된 가정혈압계 사용, 가정혈압 치료지침에 따른 혈압측정이 기본적으로 이뤄져야 가능하다. 이를 위해 가정혈압의 관리, 환자교육, 그리고 가정혈압계의 구입에 의료보험의 적용을 의료정책 당국에 제한한다.
24시간 혈압 측정, 환자진단에 큰 도움
- 백의·가면·저항성 고혈압 판별·치료 유용
- 류왕성 권기익내과 부원장 (전 중앙의대 내과 교수)
고혈압은 한 가지 질병이라기보다 여러 원인에 의해 발생하며, 성인의 20~30%에서 발견될 정도로 높은 빈도를 보인다. 결국 고혈압은 심장, 뇌, 신장 등 주요 장기를 침범해 치명적인 합병증을 유발하는 일종의 비정상적 혈압 상태이다.
따라서 고혈압 환자의 정확한 진단과 치료는 개인적으로나 사회적으로 대단히 중요한 일이다. 특히 경계역 고혈압 환자나 일중 혈압변동이 심한 환자에서 진료실에서 측정한 혈압 하나만을 가지고 환자의 치료나 예후를 판정하는 것은 매우 부적절하며, 고혈압의 정도나 장기 손상 유무, 동맥경화증 위험인자 유무 등을 종합적으로 평가하는 것이 필수적이다.
혈압은 시간과 장소에 따라 달라지며 또한 정신적, 육체적 스트레스로 인해서도 차이가 난다. 혈압은 혈류량과 그 저항에 비례하기 때문에 고혈압 환자는 적어도 다음 요건중 하나에 해당하게 된다. 즉 심박출량의 증가가 있든지, 전신 혈관의 저항이 증가하든지 아니면 이 두 가지 인자 모두의 증가가 있게 된다.
24시간 활동혈압 측정(Ambulatory Blood Pressure Monitoring, ABPM)은 하루중 활동 시간 뿐만 아니라 수면 중에도 혈압을 자동으로 측정해 환자의 혈압변동에 대한 많은 정보를 얻어낼 수 있다. 프로그래밍이 가능한 소형 진동식 혈압계를 사용하며 대개 환자가 깨어있는 오전 6시부터 오후 10시까지는 15분 혹은 30분 간격으로, 잠을 자는 오후 10시부터 익일 오전 6시까지는 30분 혹은 60분 간격으로 혈압과 맥박수를 측정해서 기기에 자동 저장된 자료를 그 다음 날 병원에 가져와 분석기에서 출력하면 된다.
하루에 대개 50~100회 혈압을 측정해서 24시간 평균혈압, 낮시간 평균혈압, 밤시간 평균혈압을 산출하고 혈압의 일중 변동도 분석하게 된다. 대부분 학회에서 추천하는 정상 활동혈압 기준은 24시간 평균혈압이 130/80mmHg 미만이어야 하며, 낮시간 평균혈압은 135/85mmHg 미만이 정상이고, 밤시간 평균혈압은 120/70mmHg 미만을 정상으로 간주하고 있다.
Clement 등은 1963명의 고혈압 환자를 전향적으로 평균 5년간 추적한 결과 활동혈압이 높은 고혈압 환자 그룹에서 새로이 발생하는 심혈관계 합병증이 유의하게 높게 나타났다고 보고했다. Sega 등은 PAMELA 연구에서 2051명의 일반인을 대상으로 약 10년간 추적조사한 결과, 심혈관질환으로 인한 사망률 예측에 활동혈압의 우수성을 증명했으며, 수축기 혈압이 확장기 혈압보다, 그리고 야간 혈압이 주간 혈압보다 예후를 더 잘 반영한다고 주장했다. Imai 등도 1789명을 대상으로 시행한 연구에서 환자의 예후 판정에 활동혈압과 가정혈압이 진료실 혈압보다 훨씬 좋다고 발표했다.
일반적으로 사람은 야간에 잠을 자고 활동이 줄어들며 교감신경계 활성도가 감소하므로 혈압이 낮보다 10~20%(평균 15%) 정도 감소하게 된다. 야간에 혈압이 감소하는 현상은 정상인과 고혈압 환자 모두에서 일어나며 야간 혈압 감소가 10% 미만이면 nondipper로 분류되고, 환자의 예후가 좋지 않으므로 더욱 적극적인 치료가 필요하다.
나이가 들수록, 그리고 당뇨병이 동반되거나 이차성 고혈압 환자의 경우 야간 혈압 감소가 줄어드는 경향이 있으며 좌심실 비후가 있거나 신장 기능이 감소하는 환자, 뇌졸중 환자도 nondipper인 경우가 자주 있다. 그리고 일부 환자에서 야간에 너무 혈압이 감소하면 (extreme dipper, 20% 이상 혈압 감소) 심근허혈이 유발될 수 있으므로 이러한 환자에서 야간 약제 투여는 신중하게 결정해야 한다. 어떤 환자는 야간 혈압이 오히려 주간보다 높은 패턴 (inverted dipper)이 나타나기도 하는데 이런 경우도 예후가 좋지 않다.
활동혈압 측정의 장점은 첫째, 고혈압에 관련된 표적장기 손상과 치료로 인한 변화를 진료실 혈압보다 더 잘 반영한다는 것이다. 둘째, 치료 유무에 관계없이 고혈압 환자나 일반인에서도 심혈관계 질환 발생율을 예측하는데 도움을 준다. 셋째 재현성이 높고 백의 효과(white coat effect)나 placebo effect가 거의 생기지 않으므로 고혈압 치료의 적절함을 평가하는데 아주 우수한 임상적 결과를 보여준다는 점이다.
24시간 활동혈압 측정을 통해서 우리는 환자의 낮시간과 밤시간의 혈압 정보를 알 수 있으며 이를 통해 낮밤의 혈압 차이, 아침 혈압의 상승 유무, 혈압의 변동성(variability)을 분석해낼 수 있다.
활동혈압 측정기는 공인된 국제 표준 프로토콜을 통과해야 하며 수은혈압계와 오차 범위가 5 mmHg 이내의 기기를 사용한다. 그리고 가끔 발생하는 오류 데이터는 분석에서 제외하기 때문에 가능하면 자동 측정시간 간격을 30분보다 크게 하지 않는 것이 좋다.
측정시 환자에게 설명해야 하는 몇 가지 주의점이 있는데, 환자는 일상 활동을 그대로 유지하되 너무 힘을 쓰는 운동은 삼갈 것이며, 자동혈압기 커프가 부풀어오르는 순간에는 팔을 펴고 조용히 있어야 한다. 검사하는 24시간 동안의 활동 내용과 시간 일기도 함께 작성해야 한다.
비침습적 중심 대동맥압 측정
- 죽상경화증·동맥경화증 등…대동맥압 상완동맥 압력차 만든다
- 이홍순 국립중앙의료원 순환기내과
혈압은 혈관내의 압력을 말하는 것으로 심장의 수축기에 만들어지는 혈압을 수축기 혈압, 이완기에 만들어 지는 것을 이완기 혈압이라 하며 혈관내의 압력은 심장에서 나오는 동맥으로 상행대동맥, 하행대동맥이 있고 이것이 머리로 올라가는 것은 경동맥, 손으로 가는 것은 상완동맥, 요골동맥이라 하며 다리의 동맥은 대퇴동맥이라 부른다.이런 혈관들의 압력을 측정해 보면 각각의 파형이 다르고 압력도 약간씩 다르게 나타난다.
이 중 우리가 외래에서 혈압을 잴 때 가장 많이 사용하는 것은 상완 동맥압을 수은 혈압기나 전자 혈압기로 측정 하는 것인데 이것이 대 맥압 즉 중심 대동맥압을 정확히 반영하는 것이냐에 의문이 제기돼 왔고, 그러면 어떻게 하면 중심 대동맥압을 측정할 수 있느냐에 연구가 시행돼 왔다.
대동맥압과 상완 동맥의 압력차를 만드는 대표적인 원인으로는 죽상경화증이나 동맥경화증 및 약물 등이 있다.
죽상경화증은 혈관의 가장 안쪽을 덮고 있는 내막에 콜레스테롤이 침착하고 내피세포의 증식이 일어나 죽종 및 경화반을 형성하는 혈관질환을 말하며, 동맥경화증은 주로 혈관의 중간층에 퇴행성 변화가 일어나서 섬유화가 진행되고 혈관의 탄성이 줄어드는 현상이다.
이런 이유 등으로 만약에 상완동맥압이 120/80 mmHg 인데 중심 대동맥압은 140/90 mmHg라면 환자의 예후나 상태를 측정하는데 상당한 문제가 생기므로 정확한 중심 대동맥압을 측정하는 방법을 찾아야만 할 것이다.
중심 대동맥압을 측정하는데 가장 정확한 방법은 요골 동맥이나 대퇴 동맥을 천자하여 혈관 카테터를 삽입해서 혈압 파형을 얻는 침습적 방법이다.
카테터가 삽입돼 있는 동안 지속적인 혈압 변화 모니터링이 가능해 주로 수술실과 중환자실 심도자실에서 많이 사용되고 있지만 일반 환자에게 실험적으로 사용할 때를 제외하면 적용하기는 어렵다. 그래서 최근 개발된 비침습적 방법으로 요골 동맥의 파형을 이용해서 중심 대동맥압을 측정 하는 것으로 환자의 신체 표면에 압력센서, 마이크로폰 또는 커프를 부착해 그로부터 획득된 신호를 분석하고 수축기 혈압, 이완기 혈압 및 혈압 파형을 도출해 낼 수 있으나 정밀도와 재현성이 떨어진다.
또 다른 방법으로는 압력센서를 이용해 요골동맥과 경동맥 맥파, 심전도를 이용해서 중심 동맥압을 측정하는 방법이 있다. 침습적인 방법을 통한 혈압 파형 분석을 기준으로 해 비침습적인 방법을 통한 혈압 파형 분석을 해보면 수축기 혈압, 이완기 혈압 모두에서 상관성이 떨어져 아직도 많은 개선이 필요 한 것으로 보인다. 그래서 실제 환자에서 중심 대동맥압, 상완 동맥압, 요골 동맥압을 침습적 방법으로 측정해 약물과의 관계, 동맥경화증과의 관계 등을 보려고 12명의 환자를 대상으로 심도자술에서 측정해 보았다.
실제 중심 대동맥압, 상완 동맥압의 차이는 수축기 혈압에서 상완 동맥 및 요골 동맥에서 대동맥압보다 10 mmHg 까지 증가되는 환자도 일부 있었으나 대부분은 약간의 차이만 보이고 있었으며 중심 대동맥압의 평균 압력이 상완 동맥압이나 요골 동맥압 보다는 높아야 혈행이 발생하므로 이완기의 혈압은 중심 대동맥압이 약간 높은 것으로 나타났다.
동맥경화증이 심한 경우나 베타 차단제 단독 투여한 환자는 없어서 ASCOT - CAFE 연구와 같이 중심 대동맥압이 상완 동맥보다 많이 높은 경우는 관찰되지 않았고 중심 대동맥압, 상완 동맥압, 요골동 맥압을 측정한 모든 환자에서 동맥경화증이나 약물 종류에 관계없이 비슷해 통계적 의미가 없는 것으로 보였다.
이상에서 볼때 우리가 사용하고 있는 칼슘길항제, 알파베타차단제, 이뇨제, ACE억제제, ARB 등으로 치료할 때 일반 혈압 측정이나 가정혈압 측정으로 환자 치료지침을 하여도 충분하다고 생각된다.
위의 그림 및 도표는 환자의 대동맥압, 상완동맥압, 요골동맥압을 모니터 한 것이며 혈관 상태 및 치료하고 있는 약물 등을 기술했다.
참고 문헌
1. Williams B et al; ASCOT-CAFE study. Circulation 2006; 113:1213-25
2. 박승우; CURRENT PRACTICE IN CARDIOLOGY 2009; Vol. 3(No. 11):28-36
3. 최철웅, 박창규 혈압 측정 트렌드의 변화, 대한 내과학회지 2009; 76(4):389-397
동맥경화, 경동맥 초음파 검사로 대비
- 맥파 전달속도 검사 동맥 경직도 우수하게 반영
- 송정길 송정길내과 원장
사람은 누구나 나이가 들수록 혈관의 탄성이 감소하고 딱딱해지며 점차 좁아지는 동맥경화증이 오게 된다. 마치 수도 파이프가 오래되면 녹이 슬고 좁아지는 것과 마찬가지 현상이다. 특히 동맥경화를 일찍부터 만드는 중요한 위험인자는 고혈압, 고지혈증, 당뇨병, 흡연이 대표적이며 그 밖에 비만, 운동 부족, 가족력, 정신적 스트레스도 일부 관여하고 있다. 동맥경화의 위험인자가 많을수록 혈관의 손상이 자주 일어나고 혈소판이 혈관 내면에 부착되며 혈전이 자주 발생하게 되는 것이다.
동맥경화가 오게 되면 동맥벽이 두터워지고 내강이 좁아지면서 막히는 경우도 발생한다. 관상동맥이 동맥경화로 협착되면 협심증이나 심근경색증으로 발현되며, 부정맥이나 급사로 이어지기도 한다. 뇌혈관이 좁아지면 뇌경색 또는 일과성 뇌허혈 증상이 나타난다.
말초혈관이 좁아지면 운동시 다리 통증(claudication) 또는 심한 경우 조직 괴사가 생길 수도 있다. 동맥경화를 평가하는 검사는 일반적으로 시행하는 이미지 검사와 기능을 판정하는 검사로 나눌 수 있다. 관동맥의 경우에는 관동맥조영술이나 운동부하검사, 심근 핵의학 검사, 관동맥 CT, 관동맥내 초음파 검사를 통해서 그 정도를 평가할 수 있다.
뇌혈관은 대개 MRA 혹은 혈관 CT 조영검사를 이용해서 협착 정도를 판별하게 된다. MRA나 CT 검사는 비용이 많이 들고 장비와 유지 시설, 인력이 필요하기 때문에 주로 대학병원이나 종합병원에서 실시하고 있다.
하지만 요즘 개인 의원에서도 대부분 초음파 기계나 일부 동맥에 대한 검사 기기를 보유하고 있으므로 비교적 쉽게 동맥경화를 진단할 수 있다. 동맥경화를 찾아내는 여러 검사 방법을 숙지해서 기기를 잘 활용하면 심혈관계 환자의 진단과 치료에 많은 도움을 받을 수 있다.
동맥경화가 오게 되면 초기에 혈관내피세포의 기능이 감소해 내피세포 의존성 혈관확장(Flow mediated dilatation)에 장애가 생기고, 혈중 NO (Nitric oxide) 합성도 감소하며 NO 활성화 과정에서도 장애가 나타난다.
동맥경화증과 연관된 생체표지자로서는 대표적으로 CRP(C-Reactive Protein)가 있으며 원래 급성기 반응성 단백 중 하나이다. 허혈성 심질환 환자에서 CRP농도가 높은 군에서 협심증의 재발이나 심근경색증 발생 또는 사망률이 높다고 보고됐으며 뇌경색이나 말초혈관질환의 발생에도 일부 예측 인자로 알려져있다.
현재 혈액검사로 심혈관계 사건 발생의 예측 표지자로 이용할 수 있는 것은 CRP를 포함해서 콜레스테롤 농도 (Total, LDL, HDL), Apo B, SAA(Serum Amyloid A), MCP-1, ICAM, IL-6, Homocysteine, Lipoprotein(a) 등이 있다. 고혈압 환자나 당뇨병 환자에서 미세단백뇨(하루 소변의 단백량이 30~299mg)가 있으면 신장에 손상이 있음을 의미하며 동맥경화의 발생과 진행을 예측할 수 있는 인자로 인정된다.
동맥경화를 확인하기 위해 시행하는 검사로서는 혈관조영술, CT혈관조영술, MRA가 많이 이용되고, 경동맥초음파 검사도 자주 실시하고 있다. 경동맥 초음파검사는 경동맥 내막-중막 두께(Carotid Intima-Media Thickness, IMT)와 동맥경화반, 동맥 혈류를 평가하는 것이다.
그밖에 맥파전달속도(Pulse Wave Velocity)와 파형증가지수(Augmentation Index), 그리고 족관절-상완혈압비(Ankle Brachial Index, ABI)도 이용할 수 있다. 개원가에서도 보급형 초음파 기기를 많이 보유하게 되면서 경동맥에 발생하는 죽상경화반을 정확하게 관찰할 수 있게 되었다.
초음파로 측정한 경동맥의 IMT는 조직학적으로 측정한 내막-중막 두께와 거의 일치함이 이미 증명돼 있다. 경동맥 초음파 검사는 동맥경화증을 평가하는데 재현성이 우수하고 접근성이 좋아 고혈압 환자 뿐만 아니라 일반 성인에서도 필요한 검사로 생각된다.
경동맥은 대동맥궁에서 시작하며 우경동맥은 팔머리동맥(brachiocephalic artery)에서 그리고 좌경동맥은 바로 대동맥궁에서 나와서 목 방향으로 올라와 뇌로 들어가는 핵심 동맥이다.
경동맥은 목의 다양한 위치에서 내경동맥과 외경동맥으로 분지되는데 대개 경추 C3~C4에서 나뉘어지며 분지(Bifurcation) 부위에서 동맥경화 소견이 많이 발견된다. 경동맥(carotid artery)은 근육성 중막이 상대적으로 적은 탄성 동맥으로서 동맥경화가 오면 내막 부위가 기본적으로 증가한다. 경동맥의 벽두께는 연령이 높을수록 증가하고, 특히 고혈압 환자에서 유의하게 두터워진다.
여러 역학적 연구에서 경동맥 내막-중막 두께가 두터울수록 허혈성 심질환과 뇌졸중의 위험도가 높아진다는 사실이 보고된 후 경동맥 내막-중막 두께는 동맥경화의 유무 및 중증도를 평가하는 지표로 이용되고 있다. 일반적으로 경동맥 내막-중막 두께가 1 mm 이상이면 비정상적으로 평가하며, 경동맥에서 동맥경화반이 보이면 그 크기와 표면 형태, 균질성 혹은 비균질성, 석회화 여부 등을 함께 기록해야 한다.
맥파 전달 속도(Pulse Wave Velocity, PWV)검사는 동맥의 경직도(stiffness)를 평가하는 검사이다. 동맥 내로 맥파가 전파될 때 동맥의 어느 두 위치에서 맥파를 기록하고 그 위치의 맥파 시작 시간차와 거리를 측정하면 그 동맥으로 전파되는 맥파의 속도를 알 수 있다.
맥파 속도는 경동맥-요골동맥간, 경동맥-대퇴동맥간, 상완동맥-발목동맥간 등 여러 부위에서 측정할 수 있으며 각각 위치는 진단적 우수성과 검사 수월성 면에서 장단점이 있다. 경동맥-대퇴동맥 PWV는 경동맥과 대퇴동맥에서 가장 박동이 잘 느껴지는 장소에 맥박계를 두고 반복측정해서 결과를 얻는데 그동안 여러 임상적 연구가 이루어졌지만 환자가 다소 불편함을 느끼고 복잡해서 넓게 보급되기는 어려운 점이 있다.
PWV를 현실적으로 가장 빠르고 쉽게 측정하는 방법은 상완동맥-발목동맥에서 측정하는 방법(Brachial-Ankle Pulse Wave Velocity, baPWV)이다. 사지에 혈압측정 커프를 감고 사지 혈압 뿐만 아니라 사지 맥파를 감지해 PTT(Pulse Transmission Time)를 구하고 대동맥판입구-상완의 거리와 대동맥판입구-발목의 길이를 신장에서 구한 계산식을 이용하면 총 검사 시간이 대개 5~7분에 불과해 여러 순환기 센터에서 많이 이용하고 있다.
baPWV는 카테터를 이용해서 측정한 대동맥 PWV와도 상관관계가 아주 높은 것으로 보고돼 있다. 나이가 들수록 PWV는 점차 상승하며, 여성보다 남성에서 다소 높게 나타나지만 그 차이는 소아 시절이나 고령이 되면 없어진다. 고혈압이나 당뇨병, 신부전 환자에서도 PWV는 증가하며 이러한 환자의 동맥 중막은 콜라젠과 칼슘은 증가하고 엘라스틴은 감소해 동맥벽이 딱딱해지고 맥파전달 속도는 올라가게 된다. 따라서 맥파전달 속도 검사는 동맥경화의 유무와 정도를 조기에 평가할 수 있고 맥파와 함께 심전도나 심음도를 동시에 측정하므로 임상적으로 유용한 검사이다.
세계적으로 노인 인구가 현저히 증가하고 있으며, 경제 발전과 더불어 한국인의 질병 양상도 크게 변해 고혈압을 비롯해 허혈성 심질환과 뇌혈관질환 등 순환기계 질환의 비중이 점차 커지고 있다. 이에 동맥경화의 조기 진단은 매우 중요하며 그 위험 인자, 특히 담배를 끊고 고혈압, 당뇨병, 고콜레스테롤증을 정상으로 조절하는 것이 필수적이다.
가정혈압이나 24시간 활동혈압으로 대변되는 진료실 외 혈압측정의 학술적 근거는 이미 마련됐다. 하지만 이를 실제 임상에 적용하는 것은 또 별개의 문제다. 가정혈압의 경우 혈압계의 선택, 측정방법, 데이터의 활용방법 등에 대한 문제가 해결돼야 한다. 임상현장의 전문가들을 통해 '클리닉에서 가정혈압, 24시간 활동혈압, 중심대동맥압, 동맥경화도검사의 역할과 활용'에 대한 자세한 설명을 들어봤다.
“가정혈압 교육 중요성 다시 한번 강조”
- 사망률 심혈관질환 발생률 진료실보다 정확
- 김철민 가톨릭대학교 성빈센트병원 순환기내과
임
상에서 가정혈압의 측정은 100여년 동안 변하지 않았던 진료실혈압(수은혈압계 측정 방법)에서의 진화로 생각된다. 그렇지만 가정혈압은 아직 우리나라의 의료현장에서는 낯설고 익숙하지 않은 것이 현실이다.2013년 1월 21일자 메디칼업저버의 의론한마당에서 의사들의 가정혈압에 대한 인식의 한면이 소개됐다. 의사들이 가정혈압을 진료에 반영하는 비율이 21.3%, 혈압측정의 신뢰도는 병원내 혈압측정이 46.3%이고 가정혈압은 11.8%였다. 그리고 진료시 가정혈압 측정의 권유는 35.5%를 보였다. 이런 현실은 의료현장에 있는 의사들에 대한 가정혈압 교육의 필요성을 더욱 절실하게 한다.
국제고혈압학회의 가정혈압에 대한 입장은 10여년 전에는 진료실혈압측정의 보조수단에서 2008년 유럽고혈압학회, 미국고혈압학회의 가정혈압 측정지침에서 고혈압 진료에 가정혈압 측정을 반드시 사용하도록 권고했다.
미국고혈압학회는 고혈압 환자에게 적극적으로 가정혈압계 구입을 권고했고, 경제적으로 이득이 있으니 보험당국은 가정혈압 이용에 보험혜택을 주도록 요구했다. 가정혈압의 임상적 이용이나, 역학연구는 일본에서 시작됐고 중요한 의학연구 성과를 발표했다.
우리나라에서도 2006년 한국가정혈압연구회를 시작으로 2009년 한국가정혈압학회로 이어지면서 전국 주요 도시의 의사들을 대상으로 가정혈압 심포지움, 대한의사협회 학술대회, 대한가정의학과 학술대회를 통한 교육을 꾸준히 계속하고 있다.
한국가정혈압학회에서는 홈페이지(http://homebp.org)를 통해 국민들에 대한 가정혈압 홍보도 하고 있다. 본 논문에서는 실제로 가정혈압을 진료에 이용하려면 어떤 필수조건들이 있는지 소개하고자 한다.
가정혈압이 진료실혈압보다 전체 사망률, 심혈관계 사망률, 주요장기손상를 정확하게 반영한다는 보고가 일본의 오하사마(Ohasama)연구, 핀랜드(the Finn-Home) 연구등에서 나타났다. 가정혈압이 진료실혈압보다 우수한 점은 다음과 같다. 가정혈압측정은 측정횟수가 많고, 백의효과가 없고, 혈압측정시 재현성이 높으며, 약물의 효능을 시험할 때 위약효과가 나타나지 않는 장점이 있다.
가정혈압은 환자가 고혈압 관리에 직접 참여함으로 치료에 순응도(compliance)가 높아지고, 장기적으로 고혈압 치료약제의 감소로 경제적인 효과가 있다.
가정혈압을 진료에 이용하려면 몇가지 조건이 있다. 임상에 이용할 수 있는 혈압 측정치를 얻으려면 환자의 교육이 필요하다. 가정혈압계는 국제적으로 공인(validation)된 기종을 사용하도록 권장해야 한다. 혈압측정은 가정혈압 치료지침에 따라야 한다.
현재 널리 사용되는 가정혈압계는 커프-오실로메터(cuff-oscillometer)법으로 평균혈압에서 공식에 따라 계산된 수축기 및 확장기 혈압이 액정화면에 자동으로 표시된다. 가정혈압계는 손가락형, 손목형, 상완(upper arm)형이 있지만 상완형을 권고한다.
중요한 것은 국제적으로 공인된 혈압계를 사용해야 한다는 것이다. 공인된 혈압계의 목록은 the Dabl Education Web site (http://www.dableducational.org)와 the British Hypertension Society Web site (http://bhsoc.org/default.org)에서 찾아 볼 수 있다. 공인된 가정혈압계라도 사용하는 개인의 혈압을 정확히 반영하는지 점검이 필요하다.
구입한 혈압계는 사용하기 전에 수은혈압계 2회 측정치와 가정혈압계 3회 측정혈압을 비교한다. 가정혈압계 측정 2회(D1,D2), 수은혈압계 측정 (M1), 가정혈압계 측정(D3), 수은혈압계 측정(M2) 순서로 교차하면서 측정해 평균혈압값이 수축기와 확장기 각각에서 5 mmHg 이하의 차이를 보이면 그 개인에게 적합한 가정혈압계로 판정한다. 1년마다 기계의 연결부위나 커프 등에 기계적 손상이 없는지 점검하도록 한다.
일반적인 혈압측정은 아침과 저녁에 측정한다. 아침측정은 잠자리에서 일어나서 1시간 이내에 측정한다. 소변을 보고, 아침식사 전, 혈압약 복용하기 전에 2~3분 안정한 다음 앉은 자세에서 측정한다. 저녁측정은 잠자리에 들기 직전 2~3분간 안정한 후에 앉은 자세에서 측정한다. 한번 측정시에 측정횟수는 최소한 한번이상 측정한다.
유럽과 미국의 치료지침에서는 최소한 2회 이상 측정을 권고하고 있다. 측정기간은 처음 혈압약을 처방하거나 혈압약을 바꾸는 경우에는 내원전 7일중 최소한 5일 이상을 아침과 저녁에 측정한다.
혈압이 안정된 시기에는 7일중 3일 이상 아침과 저녁에 측정한다. 혈압평가의 단위는 2~4주를 한 단위로 평가한다. 혈압의 기록은 측정한 모든 값을 기록한다. 날짜, 시간과 함께 혈압, 맥박수를 기록한다. 가정혈압계에 프린터나 기억장치가 있는 기종은 혈압측정자의 선택바이아스(selection bias)를 막을 수 있다. 2~4주 단위로 아침혈압과 저녁혈압 각각의 평균값을 구한다. 한번 이상 측정했을 때는 첫 번째 값만을 평균한다.
가정혈압의 평가는 다음과 같다. 고혈압은 135/85 mmHg부터 그 이상이다. 정상혈압은 125/80 mmHg 이하이다. 그 사이의 혈압은 높은 정상(high normal)이다. 일반적인 치료 목표혈압은 135/85 mmHg 이하이고 당뇨병, 신장질환, 심근경색증인 경우는 125/75 mmHg 이하이다.
가정혈압측정이 고혈압 진료에 널리 이용되기 위해서는 의료보험에서의 지원도 필수적이다. 고혈압의 정확한 진단과 치료에 따른 심혈관계 질환의 발생률이나 사망률 감소는 가정혈압관리비, 환자교육 비용, 가정혈압계 구입비등의 비용을 감안해도 의료비의 절감이 예상되므로 미국고혈압학회, 미국심장학회에서는 적극적으로 보험혜택을 주어야 한다고 주장하고 있다. 우리나라에서도 양질의 진료와 의료보험 재정의 절감을 위해서 의료보험의 지원을 요청하는 바이다.
결론
국제적 고혈압학회의 가정혈압 치료지침에서 일상적인 고혈압 진료에 적극적으로 가정혈압측정을 권장하고 있다. 가정혈압은 사망률, 심혈관질환의 발생률, 주요장기손상을 진료실혈압보다 정확하게 예견해 준다.
가정혈압은 환자가 혈압관리에 참여함으로 치료의 순응도를 높여서 목표혈압 도달률을 높여준다. 고혈압의 정확한 진단과 치료는 사망률과 심혈관질환의 발생률을 감소시켜서 의료비를 절감시킨다. 가정혈압을 진료에 적용시키려면 필수조건으로 환자교육, 국제적 인증이 된 가정혈압계 사용, 가정혈압 치료지침에 따른 혈압측정이 기본적으로 이뤄져야 가능하다. 이를 위해 가정혈압의 관리, 환자교육, 그리고 가정혈압계의 구입에 의료보험의 적용을 의료정책 당국에 제한한다.
24시간 혈압 측정, 환자진단에 큰 도움
- 백의·가면·저항성 고혈압 판별·치료 유용
- 류왕성 권기익내과 부원장 (전 중앙의대 내과 교수)
고혈압은 한 가지 질병이라기보다 여러 원인에 의해 발생하며, 성인의 20~30%에서 발견될 정도로 높은 빈도를 보인다. 결국 고혈압은 심장, 뇌, 신장 등 주요 장기를 침범해 치명적인 합병증을 유발하는 일종의 비정상적 혈압 상태이다.따라서 고혈압 환자의 정확한 진단과 치료는 개인적으로나 사회적으로 대단히 중요한 일이다. 특히 경계역 고혈압 환자나 일중 혈압변동이 심한 환자에서 진료실에서 측정한 혈압 하나만을 가지고 환자의 치료나 예후를 판정하는 것은 매우 부적절하며, 고혈압의 정도나 장기 손상 유무, 동맥경화증 위험인자 유무 등을 종합적으로 평가하는 것이 필수적이다.
혈압은 시간과 장소에 따라 달라지며 또한 정신적, 육체적 스트레스로 인해서도 차이가 난다. 혈압은 혈류량과 그 저항에 비례하기 때문에 고혈압 환자는 적어도 다음 요건중 하나에 해당하게 된다. 즉 심박출량의 증가가 있든지, 전신 혈관의 저항이 증가하든지 아니면 이 두 가지 인자 모두의 증가가 있게 된다.
24시간 활동혈압 측정(Ambulatory Blood Pressure Monitoring, ABPM)은 하루중 활동 시간 뿐만 아니라 수면 중에도 혈압을 자동으로 측정해 환자의 혈압변동에 대한 많은 정보를 얻어낼 수 있다. 프로그래밍이 가능한 소형 진동식 혈압계를 사용하며 대개 환자가 깨어있는 오전 6시부터 오후 10시까지는 15분 혹은 30분 간격으로, 잠을 자는 오후 10시부터 익일 오전 6시까지는 30분 혹은 60분 간격으로 혈압과 맥박수를 측정해서 기기에 자동 저장된 자료를 그 다음 날 병원에 가져와 분석기에서 출력하면 된다.
하루에 대개 50~100회 혈압을 측정해서 24시간 평균혈압, 낮시간 평균혈압, 밤시간 평균혈압을 산출하고 혈압의 일중 변동도 분석하게 된다. 대부분 학회에서 추천하는 정상 활동혈압 기준은 24시간 평균혈압이 130/80mmHg 미만이어야 하며, 낮시간 평균혈압은 135/85mmHg 미만이 정상이고, 밤시간 평균혈압은 120/70mmHg 미만을 정상으로 간주하고 있다.
Clement 등은 1963명의 고혈압 환자를 전향적으로 평균 5년간 추적한 결과 활동혈압이 높은 고혈압 환자 그룹에서 새로이 발생하는 심혈관계 합병증이 유의하게 높게 나타났다고 보고했다. Sega 등은 PAMELA 연구에서 2051명의 일반인을 대상으로 약 10년간 추적조사한 결과, 심혈관질환으로 인한 사망률 예측에 활동혈압의 우수성을 증명했으며, 수축기 혈압이 확장기 혈압보다, 그리고 야간 혈압이 주간 혈압보다 예후를 더 잘 반영한다고 주장했다. Imai 등도 1789명을 대상으로 시행한 연구에서 환자의 예후 판정에 활동혈압과 가정혈압이 진료실 혈압보다 훨씬 좋다고 발표했다.
일반적으로 사람은 야간에 잠을 자고 활동이 줄어들며 교감신경계 활성도가 감소하므로 혈압이 낮보다 10~20%(평균 15%) 정도 감소하게 된다. 야간에 혈압이 감소하는 현상은 정상인과 고혈압 환자 모두에서 일어나며 야간 혈압 감소가 10% 미만이면 nondipper로 분류되고, 환자의 예후가 좋지 않으므로 더욱 적극적인 치료가 필요하다.
나이가 들수록, 그리고 당뇨병이 동반되거나 이차성 고혈압 환자의 경우 야간 혈압 감소가 줄어드는 경향이 있으며 좌심실 비후가 있거나 신장 기능이 감소하는 환자, 뇌졸중 환자도 nondipper인 경우가 자주 있다. 그리고 일부 환자에서 야간에 너무 혈압이 감소하면 (extreme dipper, 20% 이상 혈압 감소) 심근허혈이 유발될 수 있으므로 이러한 환자에서 야간 약제 투여는 신중하게 결정해야 한다. 어떤 환자는 야간 혈압이 오히려 주간보다 높은 패턴 (inverted dipper)이 나타나기도 하는데 이런 경우도 예후가 좋지 않다.
활동혈압 측정의 장점은 첫째, 고혈압에 관련된 표적장기 손상과 치료로 인한 변화를 진료실 혈압보다 더 잘 반영한다는 것이다. 둘째, 치료 유무에 관계없이 고혈압 환자나 일반인에서도 심혈관계 질환 발생율을 예측하는데 도움을 준다. 셋째 재현성이 높고 백의 효과(white coat effect)나 placebo effect가 거의 생기지 않으므로 고혈압 치료의 적절함을 평가하는데 아주 우수한 임상적 결과를 보여준다는 점이다.
24시간 활동혈압 측정을 통해서 우리는 환자의 낮시간과 밤시간의 혈압 정보를 알 수 있으며 이를 통해 낮밤의 혈압 차이, 아침 혈압의 상승 유무, 혈압의 변동성(variability)을 분석해낼 수 있다.활동혈압 측정기는 공인된 국제 표준 프로토콜을 통과해야 하며 수은혈압계와 오차 범위가 5 mmHg 이내의 기기를 사용한다. 그리고 가끔 발생하는 오류 데이터는 분석에서 제외하기 때문에 가능하면 자동 측정시간 간격을 30분보다 크게 하지 않는 것이 좋다.
측정시 환자에게 설명해야 하는 몇 가지 주의점이 있는데, 환자는 일상 활동을 그대로 유지하되 너무 힘을 쓰는 운동은 삼갈 것이며, 자동혈압기 커프가 부풀어오르는 순간에는 팔을 펴고 조용히 있어야 한다. 검사하는 24시간 동안의 활동 내용과 시간 일기도 함께 작성해야 한다.
비침습적 중심 대동맥압 측정
- 죽상경화증·동맥경화증 등…대동맥압 상완동맥 압력차 만든다
- 이홍순 국립중앙의료원 순환기내과
혈압은 혈관내의 압력을 말하는 것으로 심장의 수축기에 만들어지는 혈압을 수축기 혈압, 이완기에 만들어 지는 것을 이완기 혈압이라 하며 혈관내의 압력은 심장에서 나오는 동맥으로 상행대동맥, 하행대동맥이 있고 이것이 머리로 올라가는 것은 경동맥, 손으로 가는 것은 상완동맥, 요골동맥이라 하며 다리의 동맥은 대퇴동맥이라 부른다.이런 혈관들의 압력을 측정해 보면 각각의 파형이 다르고 압력도 약간씩 다르게 나타난다.이 중 우리가 외래에서 혈압을 잴 때 가장 많이 사용하는 것은 상완 동맥압을 수은 혈압기나 전자 혈압기로 측정 하는 것인데 이것이 대 맥압 즉 중심 대동맥압을 정확히 반영하는 것이냐에 의문이 제기돼 왔고, 그러면 어떻게 하면 중심 대동맥압을 측정할 수 있느냐에 연구가 시행돼 왔다.
대동맥압과 상완 동맥의 압력차를 만드는 대표적인 원인으로는 죽상경화증이나 동맥경화증 및 약물 등이 있다.
죽상경화증은 혈관의 가장 안쪽을 덮고 있는 내막에 콜레스테롤이 침착하고 내피세포의 증식이 일어나 죽종 및 경화반을 형성하는 혈관질환을 말하며, 동맥경화증은 주로 혈관의 중간층에 퇴행성 변화가 일어나서 섬유화가 진행되고 혈관의 탄성이 줄어드는 현상이다.
이런 이유 등으로 만약에 상완동맥압이 120/80 mmHg 인데 중심 대동맥압은 140/90 mmHg라면 환자의 예후나 상태를 측정하는데 상당한 문제가 생기므로 정확한 중심 대동맥압을 측정하는 방법을 찾아야만 할 것이다.
중심 대동맥압을 측정하는데 가장 정확한 방법은 요골 동맥이나 대퇴 동맥을 천자하여 혈관 카테터를 삽입해서 혈압 파형을 얻는 침습적 방법이다.
카테터가 삽입돼 있는 동안 지속적인 혈압 변화 모니터링이 가능해 주로 수술실과 중환자실 심도자실에서 많이 사용되고 있지만 일반 환자에게 실험적으로 사용할 때를 제외하면 적용하기는 어렵다. 그래서 최근 개발된 비침습적 방법으로 요골 동맥의 파형을 이용해서 중심 대동맥압을 측정 하는 것으로 환자의 신체 표면에 압력센서, 마이크로폰 또는 커프를 부착해 그로부터 획득된 신호를 분석하고 수축기 혈압, 이완기 혈압 및 혈압 파형을 도출해 낼 수 있으나 정밀도와 재현성이 떨어진다.
또 다른 방법으로는 압력센서를 이용해 요골동맥과 경동맥 맥파, 심전도를 이용해서 중심 동맥압을 측정하는 방법이 있다. 침습적인 방법을 통한 혈압 파형 분석을 기준으로 해 비침습적인 방법을 통한 혈압 파형 분석을 해보면 수축기 혈압, 이완기 혈압 모두에서 상관성이 떨어져 아직도 많은 개선이 필요 한 것으로 보인다. 그래서 실제 환자에서 중심 대동맥압, 상완 동맥압, 요골 동맥압을 침습적 방법으로 측정해 약물과의 관계, 동맥경화증과의 관계 등을 보려고 12명의 환자를 대상으로 심도자술에서 측정해 보았다.
실제 중심 대동맥압, 상완 동맥압의 차이는 수축기 혈압에서 상완 동맥 및 요골 동맥에서 대동맥압보다 10 mmHg 까지 증가되는 환자도 일부 있었으나 대부분은 약간의 차이만 보이고 있었으며 중심 대동맥압의 평균 압력이 상완 동맥압이나 요골 동맥압 보다는 높아야 혈행이 발생하므로 이완기의 혈압은 중심 대동맥압이 약간 높은 것으로 나타났다.
동맥경화증이 심한 경우나 베타 차단제 단독 투여한 환자는 없어서 ASCOT - CAFE 연구와 같이 중심 대동맥압이 상완 동맥보다 많이 높은 경우는 관찰되지 않았고 중심 대동맥압, 상완 동맥압, 요골동 맥압을 측정한 모든 환자에서 동맥경화증이나 약물 종류에 관계없이 비슷해 통계적 의미가 없는 것으로 보였다.
이상에서 볼때 우리가 사용하고 있는 칼슘길항제, 알파베타차단제, 이뇨제, ACE억제제, ARB 등으로 치료할 때 일반 혈압 측정이나 가정혈압 측정으로 환자 치료지침을 하여도 충분하다고 생각된다.
위의 그림 및 도표는 환자의 대동맥압, 상완동맥압, 요골동맥압을 모니터 한 것이며 혈관 상태 및 치료하고 있는 약물 등을 기술했다.
참고 문헌
1. Williams B et al; ASCOT-CAFE study. Circulation 2006; 113:1213-25
2. 박승우; CURRENT PRACTICE IN CARDIOLOGY 2009; Vol. 3(No. 11):28-36
3. 최철웅, 박창규 혈압 측정 트렌드의 변화, 대한 내과학회지 2009; 76(4):389-397
동맥경화, 경동맥 초음파 검사로 대비
- 맥파 전달속도 검사 동맥 경직도 우수하게 반영
- 송정길 송정길내과 원장
사람은 누구나 나이가 들수록 혈관의 탄성이 감소하고 딱딱해지며 점차 좁아지는 동맥경화증이 오게 된다. 마치 수도 파이프가 오래되면 녹이 슬고 좁아지는 것과 마찬가지 현상이다. 특히 동맥경화를 일찍부터 만드는 중요한 위험인자는 고혈압, 고지혈증, 당뇨병, 흡연이 대표적이며 그 밖에 비만, 운동 부족, 가족력, 정신적 스트레스도 일부 관여하고 있다. 동맥경화의 위험인자가 많을수록 혈관의 손상이 자주 일어나고 혈소판이 혈관 내면에 부착되며 혈전이 자주 발생하게 되는 것이다.동맥경화가 오게 되면 동맥벽이 두터워지고 내강이 좁아지면서 막히는 경우도 발생한다. 관상동맥이 동맥경화로 협착되면 협심증이나 심근경색증으로 발현되며, 부정맥이나 급사로 이어지기도 한다. 뇌혈관이 좁아지면 뇌경색 또는 일과성 뇌허혈 증상이 나타난다.
말초혈관이 좁아지면 운동시 다리 통증(claudication) 또는 심한 경우 조직 괴사가 생길 수도 있다. 동맥경화를 평가하는 검사는 일반적으로 시행하는 이미지 검사와 기능을 판정하는 검사로 나눌 수 있다. 관동맥의 경우에는 관동맥조영술이나 운동부하검사, 심근 핵의학 검사, 관동맥 CT, 관동맥내 초음파 검사를 통해서 그 정도를 평가할 수 있다.
뇌혈관은 대개 MRA 혹은 혈관 CT 조영검사를 이용해서 협착 정도를 판별하게 된다. MRA나 CT 검사는 비용이 많이 들고 장비와 유지 시설, 인력이 필요하기 때문에 주로 대학병원이나 종합병원에서 실시하고 있다.
하지만 요즘 개인 의원에서도 대부분 초음파 기계나 일부 동맥에 대한 검사 기기를 보유하고 있으므로 비교적 쉽게 동맥경화를 진단할 수 있다. 동맥경화를 찾아내는 여러 검사 방법을 숙지해서 기기를 잘 활용하면 심혈관계 환자의 진단과 치료에 많은 도움을 받을 수 있다.
동맥경화가 오게 되면 초기에 혈관내피세포의 기능이 감소해 내피세포 의존성 혈관확장(Flow mediated dilatation)에 장애가 생기고, 혈중 NO (Nitric oxide) 합성도 감소하며 NO 활성화 과정에서도 장애가 나타난다.
동맥경화증과 연관된 생체표지자로서는 대표적으로 CRP(C-Reactive Protein)가 있으며 원래 급성기 반응성 단백 중 하나이다. 허혈성 심질환 환자에서 CRP농도가 높은 군에서 협심증의 재발이나 심근경색증 발생 또는 사망률이 높다고 보고됐으며 뇌경색이나 말초혈관질환의 발생에도 일부 예측 인자로 알려져있다.
현재 혈액검사로 심혈관계 사건 발생의 예측 표지자로 이용할 수 있는 것은 CRP를 포함해서 콜레스테롤 농도 (Total, LDL, HDL), Apo B, SAA(Serum Amyloid A), MCP-1, ICAM, IL-6, Homocysteine, Lipoprotein(a) 등이 있다. 고혈압 환자나 당뇨병 환자에서 미세단백뇨(하루 소변의 단백량이 30~299mg)가 있으면 신장에 손상이 있음을 의미하며 동맥경화의 발생과 진행을 예측할 수 있는 인자로 인정된다.
동맥경화를 확인하기 위해 시행하는 검사로서는 혈관조영술, CT혈관조영술, MRA가 많이 이용되고, 경동맥초음파 검사도 자주 실시하고 있다. 경동맥 초음파검사는 경동맥 내막-중막 두께(Carotid Intima-Media Thickness, IMT)와 동맥경화반, 동맥 혈류를 평가하는 것이다.
그밖에 맥파전달속도(Pulse Wave Velocity)와 파형증가지수(Augmentation Index), 그리고 족관절-상완혈압비(Ankle Brachial Index, ABI)도 이용할 수 있다. 개원가에서도 보급형 초음파 기기를 많이 보유하게 되면서 경동맥에 발생하는 죽상경화반을 정확하게 관찰할 수 있게 되었다.
초음파로 측정한 경동맥의 IMT는 조직학적으로 측정한 내막-중막 두께와 거의 일치함이 이미 증명돼 있다. 경동맥 초음파 검사는 동맥경화증을 평가하는데 재현성이 우수하고 접근성이 좋아 고혈압 환자 뿐만 아니라 일반 성인에서도 필요한 검사로 생각된다.
경동맥은 대동맥궁에서 시작하며 우경동맥은 팔머리동맥(brachiocephalic artery)에서 그리고 좌경동맥은 바로 대동맥궁에서 나와서 목 방향으로 올라와 뇌로 들어가는 핵심 동맥이다.
경동맥은 목의 다양한 위치에서 내경동맥과 외경동맥으로 분지되는데 대개 경추 C3~C4에서 나뉘어지며 분지(Bifurcation) 부위에서 동맥경화 소견이 많이 발견된다. 경동맥(carotid artery)은 근육성 중막이 상대적으로 적은 탄성 동맥으로서 동맥경화가 오면 내막 부위가 기본적으로 증가한다. 경동맥의 벽두께는 연령이 높을수록 증가하고, 특히 고혈압 환자에서 유의하게 두터워진다.
여러 역학적 연구에서 경동맥 내막-중막 두께가 두터울수록 허혈성 심질환과 뇌졸중의 위험도가 높아진다는 사실이 보고된 후 경동맥 내막-중막 두께는 동맥경화의 유무 및 중증도를 평가하는 지표로 이용되고 있다. 일반적으로 경동맥 내막-중막 두께가 1 mm 이상이면 비정상적으로 평가하며, 경동맥에서 동맥경화반이 보이면 그 크기와 표면 형태, 균질성 혹은 비균질성, 석회화 여부 등을 함께 기록해야 한다.
맥파 전달 속도(Pulse Wave Velocity, PWV)검사는 동맥의 경직도(stiffness)를 평가하는 검사이다. 동맥 내로 맥파가 전파될 때 동맥의 어느 두 위치에서 맥파를 기록하고 그 위치의 맥파 시작 시간차와 거리를 측정하면 그 동맥으로 전파되는 맥파의 속도를 알 수 있다.
맥파 속도는 경동맥-요골동맥간, 경동맥-대퇴동맥간, 상완동맥-발목동맥간 등 여러 부위에서 측정할 수 있으며 각각 위치는 진단적 우수성과 검사 수월성 면에서 장단점이 있다. 경동맥-대퇴동맥 PWV는 경동맥과 대퇴동맥에서 가장 박동이 잘 느껴지는 장소에 맥박계를 두고 반복측정해서 결과를 얻는데 그동안 여러 임상적 연구가 이루어졌지만 환자가 다소 불편함을 느끼고 복잡해서 넓게 보급되기는 어려운 점이 있다.
PWV를 현실적으로 가장 빠르고 쉽게 측정하는 방법은 상완동맥-발목동맥에서 측정하는 방법(Brachial-Ankle Pulse Wave Velocity, baPWV)이다. 사지에 혈압측정 커프를 감고 사지 혈압 뿐만 아니라 사지 맥파를 감지해 PTT(Pulse Transmission Time)를 구하고 대동맥판입구-상완의 거리와 대동맥판입구-발목의 길이를 신장에서 구한 계산식을 이용하면 총 검사 시간이 대개 5~7분에 불과해 여러 순환기 센터에서 많이 이용하고 있다.
baPWV는 카테터를 이용해서 측정한 대동맥 PWV와도 상관관계가 아주 높은 것으로 보고돼 있다. 나이가 들수록 PWV는 점차 상승하며, 여성보다 남성에서 다소 높게 나타나지만 그 차이는 소아 시절이나 고령이 되면 없어진다. 고혈압이나 당뇨병, 신부전 환자에서도 PWV는 증가하며 이러한 환자의 동맥 중막은 콜라젠과 칼슘은 증가하고 엘라스틴은 감소해 동맥벽이 딱딱해지고 맥파전달 속도는 올라가게 된다. 따라서 맥파전달 속도 검사는 동맥경화의 유무와 정도를 조기에 평가할 수 있고 맥파와 함께 심전도나 심음도를 동시에 측정하므로 임상적으로 유용한 검사이다.
세계적으로 노인 인구가 현저히 증가하고 있으며, 경제 발전과 더불어 한국인의 질병 양상도 크게 변해 고혈압을 비롯해 허혈성 심질환과 뇌혈관질환 등 순환기계 질환의 비중이 점차 커지고 있다. 이에 동맥경화의 조기 진단은 매우 중요하며 그 위험 인자, 특히 담배를 끊고 고혈압, 당뇨병, 고콜레스테롤증을 정상으로 조절하는 것이 필수적이다.
임세형 기자 shlim@monews.co.kr
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