유럽과 미국의 고혈압 가이드라인은 제2기 고혈압 환자의 약물요법 일차선택으로 2가지 항고혈압제로 구성된 병용요법을 권고하고 있다. 한국인 제2기 고혈압 환자에서 암로디핀(칼슘길항제)과 로살탄(안지오텐신수용체차단제) 고정용량 병용요법의 치료 6주 후 혈압강하 효과를 암로디핀 단독요법과 비교하기 위해 연구를 진행했다.
성인 제2기 고혈압 환자 148명이 암로디핀 + 로살탄(5 mg + 50 mg) 병용 또는 암로디핀(5 mg) 단독요법 그룹으로 무작위 배정됐다. 치료 2주 후 수축기 혈압이 140 mmHg를 초과하는 환자들에게는 암로디핀 + 로살탄(10 mg + 50 mg) 또는 암로디핀(10 mg) 각각의 그룹에 용량조절이 이뤄졌다. 용량조절 4주 후에는 두 그룹 모두에게 하이드로클로로티아자이드 이뇨제(12.5 mg)가 선택적으로 추가될 수 있도록 했다.
치료 6주 시점에서 두 그룹의 기저시점 대비 수축기 혈압 감소는 36.5 mmHg 대 31.6 mmHg로 병용군의 효과가 우수했다(P=0.0117). 수축기 혈압 감소의 차이는 6주에 이어 8주 시점에서도 유의한 차이를 보였다. 이차종료점이었던 반응자 비율은 2주 시점에서 병용군이 52.1%로 33.3%였던 단독군에 비해 우수한 혈압조절 효과를 나타냈다(P=0.0213). 6주(P=0.0550)와 8주(P=0.0592) 시점에서는 두 그룹 사이에 혈압 목표치 달성률에 유의한 차이가 없었다. 부작용 빈도는 양 그룹 간에 유의한 차이가 확인되지 않았다.
한국인서 암로디핀 + 로살탄 병용 일차선택 효과 확인
- 암로디핀 단독 대비 혈압강하·목표치달성률 모두 우수…부작용 위험은 비슷
심혈관질환 고위험군 고혈압 환자에서 항고혈압제 병용요법 일차선택의 우수한 강압효과와 안전성을 입증한 임상연구 결과가 관심을 끌고 있다. 건국대병원 심장혈관내과의 유규형 교수팀이 BMC Research Notes 2011;4:461에 발표한 ‘제2기 고혈압 환자에서 암로디핀 + 로살탄 고정용량 병용과 암로디핀 단독요법의 효과’에 관한 연구에 따르면, 암로디핀과 로살탄의 병용요법이 제2기 고혈압 환자의 혈압조절을 위한 일차선택으로서 전반적으로 좋은 내약성에 우수한 강압효과를 발휘한 것으로 나타났다.
고정용량 병용요법 일차선택
이번 연구는 제2기 고혈압(160/100 mmHg 이상) 환자들을 대상으로 했다. 심혈관질환 고위험군으로도 볼 수 있는 환자들에게 처음부터 두 가지 이상의 약물을 적용하는 병용요법이 단독요법에 비해 우수한 강압효과를 담보한다는 것을 입증했다. 더불어 내약성에도 문제가 없는 것으로 확인돼 항고혈압제 일차치료 선택으로서 병용요법의 우수성이 재확인됐다.
연구팀은 “낮은 고혈압 인지율, 다중 약물복용에 대한 열악한 순응도, 항고혈압제 치료강화에 대한 의사들의 부담 등이 고혈압 치료를 어렵게 만들고 있다”며 “다양한 고정용량 병용제의 개발이 이러한 장애물들을 극복하는 방안 중 하나가 될 수 있을 것”이라며 본 임상시험의 배경과 목적을 설명했다. 현재 미국과 유럽의 고혈압 가이드라인은 제2기 고혈압 환자들의 혈압 목표치 달성을 위해 초기부터 두 가지 항고혈압제로 구성된 병용요법을 적용하도록 권고하고 있다. 이들 환자에서 항고혈압제 단독요법만으로는 혈압 목표치 달성이 어렵기 때문이다. 연구팀은 또 “일차선택으로서 항고혈압제 병용요법이 치료를 간소화시킬 뿐 아니라 다중 약물을 복용해야 하는 부담을 줄여 순응도를 개선할 수 있다”며 조기 병용선택의 이점을 설파했다.
CCB + ARB의 상호보완 효과
이번 연구의 또 한가지 중요한 포인트는 병용약제의 선택이다. 항고혈압제 병용요법은 어떤 약제들을 조합하느냐에 따라 상호보완 효과가 달라질 수 있기 때문이다. 가이드라인은 전반적으로 항고혈압제 병용선택에 있어 기전이 다른 계열 약물 간의 조합을 권고하고 있다. 혈압조절에 있어 두 기전의 시너지 효과로 인해 혈압강하력의 강화와 함께 부작용 위험을 줄일 수 있다는 점이 강조되고 있다.
연구팀은 칼슘길항제(CCB) 암로디핀에 안지오텐신수용체차단제(ARB) 로살탄의 조합을 선택했다. 미국고혈압학회(ASH)는 ‘고혈압 환자 병용요법(J Am Soc Hypertens 2010;4:42-50)’에 관한 권고성명에서 “레닌·안지오텐신·알도스테론시스템(RAAS) 차단제의 추가를 통해 CCB의 내약성 프로파일을 유의하게 개선할 수 있다”며 “이들 약제의 병용으로 충분한 추가적 혈압강하 효과를 얻을 수 있다”고 밝혔다. RAAS억제제는 항교감신경 효과를 통해 디하이드로파이리딘 CCB에 동반될 수도 있는 심박동 증가를 완화시키며, 말초부종 역시 부분적으로 누그러뜨린다는 설명이다.
혈압강하력과 내약성
실제로 이번 연구에서 암로디핀과 로살탄의 병용요법은 암로디핀 단독요법과 비교해 치료 6주(-36.5 mmHg 대 -31.6 mmHg, P=0.0117)와 8주(-37.4 mmHg 대 -33.4 mmHg) 시점에서 모두 암로디핀 단독요법에 비해 우수한 수축기 혈압 강하효과를 나타냈다. 140/90 mmHg 미만의 치료 목표치 달성률은 치료 2주 시점에서 52.1% 대 33.3%(P=0.0213)로 병용군이 보다 우수한 효과를 보였다. 6주(79.5% 대 65.3%, P=0.0550)와 8주(78.1% 대 64.0%)에서도 통계적 유의성에 근접한 수치로 병용군의 목표치 달성률이 높았다.
내약성 면에서도 치료 이상반응(treatment emergent adverse events)이 병용군 31.5%, 단독군 32.0%로 유의한 차이를 보이지 않았다(P=0.9486). 특히 이번 연구는 한국 의료진에 의해, 한국인 고혈압 환자들을 대상으로 했다는 점에서 인종적 특성을 반영할 수 있는 중요한 자료가 될 것으로 평가받고 있다.
[전문가 논평]
빠른 효과·부작용 감소·복용 간편
- ‘일석삼조’국내 개량 신약 한국인 대상 연구
- 박상원 고려의대 교수 / 안암병원 순환기내과
이번 연구는 수축기 혈압이 160 mmHg 이상이거나, 이완기 혈압이 100 mmHg 이상인 제2기 고혈압 환자에서 암로디핀(amlodipine)과 로살탄(losartan) + 암로디핀 복합제의 혈압강하 효과를 비교한 연구이다.
약물 투여 후 6주 간의 혈압강하 효과를 비교했으며, 한국인을 대상으로 한국에서 개발된 개량신약을 이용해 시행된 연구라는 점에서 특별하다고 할 수 있다.
항고혈압제를 선택하는데 있어서 중요한 기준은 빠르고 뛰어난 혈압강하 효과가 있어야 하며, 약제에 의한 부작용이 적어야 하고, 환자가 복용하기 편해야 한다는 것이다. 또한 혈압을 조절하는 것 이외에도 추가적인 이점이 있는지도 중요한 점이라고 할 수 있다.
이번 연구에서 사용된 아모잘탄(Amosartan)은 안지오텐신수용체차단제(Angiotensin Receptor Blocker) 로살탄과 칼슘길항제(Calcium Channel Blocker) 암로디핀의 결합 제제로서, 대부분의 임상 상황에서 사용될 수 있는 약물 조합이라고 할 수 있다.
로살탄은 심비대 발생을 억제하고, 심부전의 발생을 예방하거나 치료하는데 이미 좋은 효과를 보이고 있으며, 새롭게 발생하는 허혈성 심질환, 부정맥, 신장질환을 줄이는 심장, 신장 및 혈관에 대한 보호효과를 가지고 있다.
암로디핀은 강력한 혈압강하 효과를 가지며, 부작용이 적어 환자의 순응도를 높일 수 있는 약물로서 두 약물은 대부분의 경우에서 고혈압 치료를 하는데 있어서 일차선택요법(first line therapy)으로 가장 많이 이용되는 약물이다.
두 약물의 조합을 통해 혈압강화 효과를 늘릴 뿐 아니라, 암로디핀과 관련한 하지부종의 발생을 막아 부작용의 빈도를 줄일 수 있는 것도 장점이라고 할 수 있다. 두 가지 약물을 고정용량으로 병합해 약물의 복용을 편하게 한 것도 눈에 띄는 장점이라고 할 수 있다. 항고혈압제를 복용하는 환자의 순응도를 높이고, 치료에서 중도 탈락을 줄일 수 있는 효과도 기대해 볼 수 있다.
비록 이번 연구가 약물 투여 후 6주간의 효과를 보는 짧은 기간의 연구이지만, 고혈압의 치료에 있어서 초기에 혈압강하가 빠르게 이뤄 지는 것이 매우 중요하다는 점, 또한 약물에 의한 부작용이 생길 수 있는 기간이라는 점에서 아모잘탄은 믿을 만한 혈압강하 효과를 가진 부작용이 적은 약물이라는 것을 보여 준 것으로 생각한다.
성인 제2기 고혈압 환자 148명이 암로디핀 + 로살탄(5 mg + 50 mg) 병용 또는 암로디핀(5 mg) 단독요법 그룹으로 무작위 배정됐다. 치료 2주 후 수축기 혈압이 140 mmHg를 초과하는 환자들에게는 암로디핀 + 로살탄(10 mg + 50 mg) 또는 암로디핀(10 mg) 각각의 그룹에 용량조절이 이뤄졌다. 용량조절 4주 후에는 두 그룹 모두에게 하이드로클로로티아자이드 이뇨제(12.5 mg)가 선택적으로 추가될 수 있도록 했다.
치료 6주 시점에서 두 그룹의 기저시점 대비 수축기 혈압 감소는 36.5 mmHg 대 31.6 mmHg로 병용군의 효과가 우수했다(P=0.0117). 수축기 혈압 감소의 차이는 6주에 이어 8주 시점에서도 유의한 차이를 보였다. 이차종료점이었던 반응자 비율은 2주 시점에서 병용군이 52.1%로 33.3%였던 단독군에 비해 우수한 혈압조절 효과를 나타냈다(P=0.0213). 6주(P=0.0550)와 8주(P=0.0592) 시점에서는 두 그룹 사이에 혈압 목표치 달성률에 유의한 차이가 없었다. 부작용 빈도는 양 그룹 간에 유의한 차이가 확인되지 않았다.
한국인서 암로디핀 + 로살탄 병용 일차선택 효과 확인
- 암로디핀 단독 대비 혈압강하·목표치달성률 모두 우수…부작용 위험은 비슷
심혈관질환 고위험군 고혈압 환자에서 항고혈압제 병용요법 일차선택의 우수한 강압효과와 안전성을 입증한 임상연구 결과가 관심을 끌고 있다. 건국대병원 심장혈관내과의 유규형 교수팀이 BMC Research Notes 2011;4:461에 발표한 ‘제2기 고혈압 환자에서 암로디핀 + 로살탄 고정용량 병용과 암로디핀 단독요법의 효과’에 관한 연구에 따르면, 암로디핀과 로살탄의 병용요법이 제2기 고혈압 환자의 혈압조절을 위한 일차선택으로서 전반적으로 좋은 내약성에 우수한 강압효과를 발휘한 것으로 나타났다.
고정용량 병용요법 일차선택
이번 연구는 제2기 고혈압(160/100 mmHg 이상) 환자들을 대상으로 했다. 심혈관질환 고위험군으로도 볼 수 있는 환자들에게 처음부터 두 가지 이상의 약물을 적용하는 병용요법이 단독요법에 비해 우수한 강압효과를 담보한다는 것을 입증했다. 더불어 내약성에도 문제가 없는 것으로 확인돼 항고혈압제 일차치료 선택으로서 병용요법의 우수성이 재확인됐다.
연구팀은 “낮은 고혈압 인지율, 다중 약물복용에 대한 열악한 순응도, 항고혈압제 치료강화에 대한 의사들의 부담 등이 고혈압 치료를 어렵게 만들고 있다”며 “다양한 고정용량 병용제의 개발이 이러한 장애물들을 극복하는 방안 중 하나가 될 수 있을 것”이라며 본 임상시험의 배경과 목적을 설명했다. 현재 미국과 유럽의 고혈압 가이드라인은 제2기 고혈압 환자들의 혈압 목표치 달성을 위해 초기부터 두 가지 항고혈압제로 구성된 병용요법을 적용하도록 권고하고 있다. 이들 환자에서 항고혈압제 단독요법만으로는 혈압 목표치 달성이 어렵기 때문이다. 연구팀은 또 “일차선택으로서 항고혈압제 병용요법이 치료를 간소화시킬 뿐 아니라 다중 약물을 복용해야 하는 부담을 줄여 순응도를 개선할 수 있다”며 조기 병용선택의 이점을 설파했다.
CCB + ARB의 상호보완 효과
이번 연구의 또 한가지 중요한 포인트는 병용약제의 선택이다. 항고혈압제 병용요법은 어떤 약제들을 조합하느냐에 따라 상호보완 효과가 달라질 수 있기 때문이다. 가이드라인은 전반적으로 항고혈압제 병용선택에 있어 기전이 다른 계열 약물 간의 조합을 권고하고 있다. 혈압조절에 있어 두 기전의 시너지 효과로 인해 혈압강하력의 강화와 함께 부작용 위험을 줄일 수 있다는 점이 강조되고 있다.
연구팀은 칼슘길항제(CCB) 암로디핀에 안지오텐신수용체차단제(ARB) 로살탄의 조합을 선택했다. 미국고혈압학회(ASH)는 ‘고혈압 환자 병용요법(J Am Soc Hypertens 2010;4:42-50)’에 관한 권고성명에서 “레닌·안지오텐신·알도스테론시스템(RAAS) 차단제의 추가를 통해 CCB의 내약성 프로파일을 유의하게 개선할 수 있다”며 “이들 약제의 병용으로 충분한 추가적 혈압강하 효과를 얻을 수 있다”고 밝혔다. RAAS억제제는 항교감신경 효과를 통해 디하이드로파이리딘 CCB에 동반될 수도 있는 심박동 증가를 완화시키며, 말초부종 역시 부분적으로 누그러뜨린다는 설명이다.
혈압강하력과 내약성
실제로 이번 연구에서 암로디핀과 로살탄의 병용요법은 암로디핀 단독요법과 비교해 치료 6주(-36.5 mmHg 대 -31.6 mmHg, P=0.0117)와 8주(-37.4 mmHg 대 -33.4 mmHg) 시점에서 모두 암로디핀 단독요법에 비해 우수한 수축기 혈압 강하효과를 나타냈다. 140/90 mmHg 미만의 치료 목표치 달성률은 치료 2주 시점에서 52.1% 대 33.3%(P=0.0213)로 병용군이 보다 우수한 효과를 보였다. 6주(79.5% 대 65.3%, P=0.0550)와 8주(78.1% 대 64.0%)에서도 통계적 유의성에 근접한 수치로 병용군의 목표치 달성률이 높았다.
내약성 면에서도 치료 이상반응(treatment emergent adverse events)이 병용군 31.5%, 단독군 32.0%로 유의한 차이를 보이지 않았다(P=0.9486). 특히 이번 연구는 한국 의료진에 의해, 한국인 고혈압 환자들을 대상으로 했다는 점에서 인종적 특성을 반영할 수 있는 중요한 자료가 될 것으로 평가받고 있다.
[전문가 논평]
빠른 효과·부작용 감소·복용 간편
- ‘일석삼조’국내 개량 신약 한국인 대상 연구
- 박상원 고려의대 교수 / 안암병원 순환기내과
이번 연구는 수축기 혈압이 160 mmHg 이상이거나, 이완기 혈압이 100 mmHg 이상인 제2기 고혈압 환자에서 암로디핀(amlodipine)과 로살탄(losartan) + 암로디핀 복합제의 혈압강하 효과를 비교한 연구이다.
약물 투여 후 6주 간의 혈압강하 효과를 비교했으며, 한국인을 대상으로 한국에서 개발된 개량신약을 이용해 시행된 연구라는 점에서 특별하다고 할 수 있다.
항고혈압제를 선택하는데 있어서 중요한 기준은 빠르고 뛰어난 혈압강하 효과가 있어야 하며, 약제에 의한 부작용이 적어야 하고, 환자가 복용하기 편해야 한다는 것이다. 또한 혈압을 조절하는 것 이외에도 추가적인 이점이 있는지도 중요한 점이라고 할 수 있다.
이번 연구에서 사용된 아모잘탄(Amosartan)은 안지오텐신수용체차단제(Angiotensin Receptor Blocker) 로살탄과 칼슘길항제(Calcium Channel Blocker) 암로디핀의 결합 제제로서, 대부분의 임상 상황에서 사용될 수 있는 약물 조합이라고 할 수 있다.
로살탄은 심비대 발생을 억제하고, 심부전의 발생을 예방하거나 치료하는데 이미 좋은 효과를 보이고 있으며, 새롭게 발생하는 허혈성 심질환, 부정맥, 신장질환을 줄이는 심장, 신장 및 혈관에 대한 보호효과를 가지고 있다.
암로디핀은 강력한 혈압강하 효과를 가지며, 부작용이 적어 환자의 순응도를 높일 수 있는 약물로서 두 약물은 대부분의 경우에서 고혈압 치료를 하는데 있어서 일차선택요법(first line therapy)으로 가장 많이 이용되는 약물이다.
두 약물의 조합을 통해 혈압강화 효과를 늘릴 뿐 아니라, 암로디핀과 관련한 하지부종의 발생을 막아 부작용의 빈도를 줄일 수 있는 것도 장점이라고 할 수 있다. 두 가지 약물을 고정용량으로 병합해 약물의 복용을 편하게 한 것도 눈에 띄는 장점이라고 할 수 있다. 항고혈압제를 복용하는 환자의 순응도를 높이고, 치료에서 중도 탈락을 줄일 수 있는 효과도 기대해 볼 수 있다.
비록 이번 연구가 약물 투여 후 6주간의 효과를 보는 짧은 기간의 연구이지만, 고혈압의 치료에 있어서 초기에 혈압강하가 빠르게 이뤄 지는 것이 매우 중요하다는 점, 또한 약물에 의한 부작용이 생길 수 있는 기간이라는 점에서 아모잘탄은 믿을 만한 혈압강하 효과를 가진 부작용이 적은 약물이라는 것을 보여 준 것으로 생각한다.
이상돈 기자 sdlee@monews.co.kr
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