대부분의 환자에서 가이드라인이 정의한 천식의 조절이 이뤄지지 않고, 조절의 달성 가능성에 대한 전향적 연구 또한 보고된 바 없었다.

천식이 조절되지 않고 있는 환자 3421명을 대상으로 가이드라인에 근거한 천식조절(totally controlled, well-controlled)의 달성에 있어 살메테롤 + 플루티카손 복합요법과 플루티카손 단독요법의 효과를 비교했다. 환자들에게는 천식의 완전조절(total control)이 달성되거나 스테로이드제의 최대용량이 투여될 때까지 증량이 이뤄졌다.

치료·관찰 결과, 전체 환자군에서 살메테롤 + 플루티카손 복합요법 그룹의 천식조절 빈도가 플루티카손 단독요법 그룹과 비교해 유의하게 높은 것으로 나타났다. 전체 환자군에서 복합요법과 단독요법의 완전조절 빈도는 약물증량(dose escalation) 후에 31% 대 19%, 1년 시점에서 41% 대 28%로 살메테롤 + 플루티카손 복합제 그룹의 효과가 유의하게 높았다.

천식이 잘 조절된(well controlled) 경우도 약물증량 후에 63% 대 50%, 1년 시점에서 71% 대 59%로 완전조절과 비슷한 양상이었다. 천식의 조절은 살메테롤 + 플루티카손 복합제 그룹이 플루티카손 단독 그룹과 비교해 보다 빠르게, 그리고 낮은 스테로이드제 용량에서 달성됐다.

“적극 치료로 천식조절 가능하다”
ICS + LABA 복합요법 1년 후 천식조절 잘된 빈도 71%

천식치료의 목표는 질병(천식)의 조절과 이를 유지하는 것이다. 그런데 이것이, 특히 가이드라인이 제시하고 있는 수준으로 천식을 조절하는게 쉽지 않다는 것이 과거 중론이었다.

2000년대 초반까지 이뤄진 대규모의 다국가·지역 기반 역학연구 결과에 따르면, 대다수의 환자들이 천식증상으로 고통받고 있으며 이로 인해 일상생활에 제약을 받고 있는 것으로 조사됐다. 즉, 천식치료의 목표가 달성되지 않고 있다는 것이었다.

GOAL이 던진 질문
이러한 상황을 단번에 역전시킨 것이 바로 GOAL 연구다. 2004년 발표된 이 연구를 통해 대부분의 환자에서 천식조절의 가능성이 타진되면서 가이드라인이 주장하는 적극 약물치료에 힘이 실리기 시작했다. 효과적인 약물전략을 지속적으로 적용하면 천식의 조절과 유지가 더 이상 넘을 수 없는 벽이 아니라는 과학적 근거가 GOAL 연구를 통해 제시된 것이다.

GOAL (The Gaining Optimal Asthma Control Study) 연구는 “가이드라인이 규정한 천식조절의 달성이 가능한가?”라는 질문과 함께 시작한다. 당시 GINA 가이드라인은 천식조절 상태를 주간증상(최소, 이상적으로는 없음), 증상완화제 사용(최소, 이상적으로는 없음), 최고호기유속 PEF(정상 근접), 수면 중 각성(최소, 이상적으로는 없음), 천식악화(최소, 드문 빈도), 응급실 방문(없음), 치료 부작용(최소)의 정도로 규정하고 있었다.

ICS + LABA vs ICS
연구팀은 ICS (흡입 스테로이드제) + LABA(지속형 베타2 항진제)의 복합요법과 ICS 단독요법의 비교를 통해 천식조절이 가능한지를 검증코자 했다. 천식이 조절되지 않는 환자 3241명을 살메테롤 + 플루티카손 복합제 또는 플루티카손 단독요법 그룹으로 나눠 천식이 완전조절(total control) 또는 잘 조절(well control)된 빈도를 비교·검증한 것이다.

연구팀은 이를 위해 Phase I 단계에서 치료시작 이후 천식이 완전 조절되거나 ICS 최대용량 500 ㎍이 투여될 때까지 두 그룹의 약물용량을 단계적으로 늘려가며 천식의 조절 정도를 평가했다.
Phase II 단계에서는 천식이 완전 조절된 이후 또는 약물 최대용량 투여 12주 후부터 52주(1년) 시점까지 천식조절과 유지를 관찰했다.

한편, 환자들은 연구에 사용된 약물의 치료 전단계(run-in period)에서 ICS 사용과 용량에 따라 1(사용 안함)·2(저용량)·3(중용량)군으로 구분됐다.

천식조절
연구의 주요 종료점이었던 천식의 완전조절은 주간증상, 증상완화제 사용, 수면 중 각성, 천식악화, 응급실 방문 등이 없는 상태로, 8주간의 평가에서 7주간 해당 기준을 만족시켰을 경우로 정의했다. 잘 조절된 경우는 완전조절과 모든 것이 같은 상태에서 주간증상과 증상완화제 사용이 2일 미만인 상태로, 8주 중 7주간 이 기준을 만족시킬 때로 규정했다.

관찰결과, Phase I 종료시점에 1·2·3군 모두에서 복합제군의 완전조절 빈도가 단독요법군과 비교해 각각 1.71(P＜0.001)·2.07(P＜0.001)·2.90(P＜0.001)배 유의하게 높았다. 전체적으로는 완전조절 빈도가 42% 대 31%로 차이를 보였다.

천식이 잘 조절된 경우 역시 복합제군의 빈도가 단독요법군에 비해 1.32(P=0.039)·2.13(P＜0.001)·2.25(P＜0.001)배 높아 통계적으로 의미 있는 우위를 점했다. 1·2·3군을 모두 합한 경우 천식이 잘 조절된 빈도는 71% 대 65%로 차이를 나타냈다.

천식조절 유지
기존 용량을 유지한 상태로 관찰이 진행된 Phase II 단계에서는 추가적인 천식조절의 달성이 보고됐다. 1년 시점까지 완전조절의 누적 수치는 1·2·3군에서 50% 대 40%(P＜0.001))·44% 대 28%(P＜0.001)·29% 대 16%(P＜0.001)로 역시 두 그룹 간에 유의한 차이가 확인됐다. 잘 조절된 경우의 누적 수치도 78% 대 70%(P=0.003)·75% 대 60%(P＜0.001)·62% 대 47%(P＜0.001)로 살메테롤 + 플루티카손 복합제 그룹의 효과가 우수했다.

더불어 Phase II 단계에서는 천식조절의 상태가 잘 유지되는 것으로 보고됐다. Phase I 단계에서 천식조절을 달성한 환자들에서 52주 시점까지 완전조절이 유지된 경우는 복합제군 77~83% 대 단독요법군 75~77%, 잘 조절된 천식이 유지된 경우는 69~70% 대 62~74%로 복합제군이 보다 높은 가운데 지속적인 치료효과가 관찰됐다.

한편 경구 스테로이드제 사용, 입원, 응급실 방문 등을 요하는 천식악화의 연간 평균 비율은 두 치료군 모두 낮은 가운데, 살메테롤 + 플루티카손 복합제군이 플루티카손 단독군에 비해 유의하게 낮은 빈도를 보였다.

이상돈 기자  sdlee@monews.co.kr

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