천식 관리에 대한 다양한 근거들 중 가장 널리 사용되는 것은 국체천식기구(GINA)의 가이드라인이다. GINA는 1993년 발족한 이래 지속적으로 과학적인 근거들을 기반으로 한 천식 관리 권고사항을 발표해 왔다. 1995년 최초로 가이드라인을 발표한 이후 2002, 2006년 업데이트를 거쳐 지난해 다시 한 번 업데이트 가이드라인을 발표했다. 이 업데이트에서는 2011년 7월~2012년 6월까지 386개의 연구들을 분석했고, 이 중 영향력이 있는 19개 연구들을 반영했다.
GINA는 가이드라인에서 “지난 수십년간 천식 관리는 많이 발전했지만, 아직까지 최신의 천식 치료는 물론 기본적인 관리조차 받지 못하는 환자들이 많이 있다”고 밝히고 있다. 이와 함께 “천식 관리는 지역과 국가적 상황에 많은 영향을 받는다”고 지적하며, GINA 가이드라인을 사회경제적 상황에 적용할 것을 당부했다. 천식 진단·치료 가이드라인의 권고사항에 앞서 GINA는 천식의 조기진단과 적절한 시기의 치료를 강조하고 있다. 이는 사회경제적 부담 감소와 환자들의 삶의 질 향상에 직결돼 있기 때문이다.
‘만성 염증성’질환으로 기도 과민성에 주목
GINA 가이드라인에서는 천식을 기도(airway) 만성 염증성 질환으로 정의하고 있고, 기도염증에는 다양한 많은 세포와 세포 관련 요소들이 연관성을 보인다고 설명했다.
만성 염증에 가장 많이 영향을 미치는 요소는 기도 과민성으로, 천명의 재발, 호흡곤란, 숨가쁨, 기침 등의 증상을 야기한다. 특히 야간이나 이른 아침에 더 심해지고, 이런 증상들은 다양한 양상으로 광범위하게 나타난다.
GINA는 세계적으로 3억명 정도의 천식환자가 있는 것으로 2012년 집계하고 있다.
이와 함께 천식 관리 비용이 사회적으로 증가할 것으로 전망되고 있다는 점을 지적하며, 관리의 필요성을 강조했다.
다양한 임상적 양상 강조
천식 관리의 중요성이 높아지고 있지만, 실제 임상에서 관리가 쉽지 않은 이유는 기도염증은 일관되게 나타나지만, 증상의 임상적 범위가 매우 다양하고, 세포패턴 역시 복잡하기 때문이다.
G
INA 가이드라인에서는 “기도염증, 기도개형, 기도과민성의 특징과 함께 수면부족, 일상활동의 제한, 폐기능 장애 등이 있으면 천식으로 볼 수 있고, 이를 기반으로 천식을 관리할 경우 증상의 재발이나 중증 악화는 드물어져야 한다”고 말하고 있다.
하지만 천식의 페노타입(phenotype)에 대해서는 명확한 정의가 없는 상황이다. 이에 임상에서는 복잡한 질환 양상을 객관적 지표로 평가할 것을 권고하고 있다.
평가해야할 사항으로 피부 검사, 환경 알레르겐에 대한 임상적 반응, 기타 알레르기 민감성, 아토피, 기도과민성 등을 꼽았다. 단 아토피와 천식 간 연관성은 잘 알려져 있지만, 정확한 상호작용에 대해서는 명확하게 밝혀진 바는 없다.
특이 기전 증상
가이드라인에서는 독특한 기전을 보이는 급성 악화(acute exacerbation), 야간 천식(nocturnal asthma), 회복불가능한 기류 제한(irreversible airflow limitation), 난치성 천식(difficult-to-treat asthma), 흡연과의 연관성 등은 별도로 언급하고 있다.
급성 악화는 천식 위험요소에 대한 과도한 노출로 인해 일과성 천식이 악화되는 것이다. 여기에는 운동, 공기오염, 날씨 등도 원인으로 포함된다.
특히 바이러스로 인한 상기도 감염이나 하기도의 알레르기 노출은 악화를 수일~수주까지 지연시킬 수 있는 것으로 알려져 있다.
야간 천식의 기전은 명확하게 밝혀져 있지 않다. 현재는 에피네프린, 코르티졸, 멜라토닌 등 호르몬의 순환 주기와 별도의 중립적인 메커니즘이 있다는데 중지가 모이고 있다. 하지만 원인과 상관없이 야간 천식은 야간에 내제적인 항염증 기전이 약화된다는 것을 반영해주고 있다.
회복 불가능한 기류 제한은 일부 중증 환자에서 나타나는 것으로 사용 가능한 모든 약제로도 회복되지 않는 상태다. 이는 만성 천식에서 기도개형의 상태를 반영하는 지표로 삼을 수 있다.
난치성 천식의 원인 역시 잘 밝혀지지 않았다. 일반적으로 낮은 순응도와 정신건강학적 장애가 연관성이 있다는 것은 알려져 있고, 유전적인 원인도 일부 연관성이 있다는 보고가 있다. 난치성 천식 환자들은 경증에서부터 발전하기보다 천식이 발생했을 때 난치성 양상을 보인다. 병인적 분석결과는 다른 천식들과 크게 다르지 않지만 뉴트로필(neutrophil)의 증가, 소기도 형성, 구조적 변화의 악화 등의 특징을 보인다.
흡연은 널리 알려진 것처럼 천식 관리, 악화 빈도, 폐기능, 입원률, 사망위험도 모두에 악영향을 미친다. 흡연 환자들은 기도에 뉴트로필 염증이 있을 수 있고, 글루코코르티코스테로이드에 낮은 반응도를 보인다는 근거도 있다.
GINA는 “천식 증상이 다양하게 나타나는만큼 진단에 어려움이 있을 수 있지만, 임상적인 천식 증상은 적절한 치료로 관리할 수 있고 예방이 가능하다”며 “천식이 관리될 경우 증상 악화나 중증 악화의 발생률은 낮아져야 한다”는 점을 강조했다.
문진으로 주요 증상 확인
GINA는 천식의 임상적 진단은 호흡곤란, 천명, 기침, 가슴조임 등의 확인이 우선돼야 한다고 강조했다. 이에 문진을 통해 △천명의 발생 또는 재발 △야간 기침 △운동 후 천명 또는 기침 △공기 중 알레르겐 또는 꽃가루에 노출된 후의 천명, 가슴조임, 기침 △흉통이 있는 감기의 10일 이상 지속 △천식치료로 인한 증상 개선 여부를 확인해야 한다.
운동으로 인한 기관지수축의 경우 운동 후 5~10분 내 발생하고, 이로 인해 천식 증상이나 격한 기침 등이 발생한다. 이는 30~45분 이내에 사라지고, 마르고 찬 공기를 흡입한 환자에게서 더 많이 나타난다.
이와 함께 흡입용 베타2 항진제를 투여한 후 증상이 빠르게 개선되거나 운동 전 투여로 예방효과를 볼 수 있을 때도 천식을 의심해볼 수 있다. 일부 소아환자는 운동으로 인한 증상만 보이는 경우가 있어, 확진을 위해서 운동부하검사를 시행해야 한다. 일반적인 증상확인에서도 주의해야할 요소들이 있다. 기침의 경우 안지오텐신-전환효소 억제제(ACE-I), 위식도역류질환(GERD), 만성 비염, 성대기능 이상, 후비루 증후군 등으로 발생한 사례와 구분해야 한다.
대부분 천식 환자는 천명과 기류제한으로 확인할 수 있지만, 일부 환자에서는 천명이 없을 수도 있고, 기류제한이 있어도 강제로 숨을 내쉬게 해야 하는 경우가 있다. 또 드물게 악화나 중증 천식 악화가 있어도 기류 및 호흡량 감소로 천명이 없는 경우가 있다. 이 경우에는 치아노제, 졸림, 서맥, 주변근육 활용 등으로 평가할 수 있다.
폐기능검사
문진 단계에서 천식에 대한 전반적인 증상을 확인할 수 있지만, 폐기능검사는 기류제한의 중증도, 회복 가능성, 다양성 등을 확인할 수 있는 방법으로 천식을 확진할 수 있는 근거가 되고, 오랜 기간 증상이 지속된 이들의 증상 중증도 평가에 유용하다.
폐기능검사에서 널리 사용되는 방법은 1초 강제호기량(FEV1), 노력성폐활량(FVC), 최대호기량(PEF)이다. 검사결과를 해석할 때는 연령, 나이, 신장 등의 평균수치를 고려해야 하고, 주기적으로 재검사를 통해 평가해야 한다. 증상의 회복 가능성에 대해서는 기류제한의 변화로 판단한다.
가이드라인에서는 속효성 기관지확장제인 알부테롤 또는 살부타몰 200~400ug 투여하고 수분 후 FEV1이나 PEF가 개선됐을 때 또는 흡입용 코르티코스테로이드(ICS)를 투여하고 수일~수주 후 효과적으로 관리되는 양상을 보일 경우로 제시하고 있다.
감별질환
GINA 가이드라인에서는 5세 이하 소아환자, 고령환자, 직업성 천식이 의심될 때는 추가적인 검사를 시행을 권고하고 있다.
- 5세 이하 소아
5세 이하 소아에서는 알레르겐, 아토피 등에 대한 민감도가 천식 발현의 주요 위험요소로 꼽힌다. 천식이 이미 발생한 경우에서도 아토피는 천식을 악화시킬 수 있는 요소다. 하지만 소아환자에서의 천식은 대부분 임상적 증상으로 평가해야 하기 때문에 진단하기가 어렵다.
특히 천명은 다른 원인으로 인한 지속성 또는 재발성 천명과 구분해야 한다. 즉 소아환자에서 간헐적인 천명·기침은 천식의 특이적인 증상은 아니라는 것이다.
5세 미만 소아환자에 대한 확진을 위해서는 단기작용 기관지확장제와 ICS를 투여해 치료기간 중에 임상 증상의 개선이 있으면 천식으로 진단한다.
가이드라인에서는 5세 이전 소아에서 구분해야할 천명의 원인으로 △만성 비염 △위식도역류질환 △하기도 바이러스성 감염 재발 △낭포성 섬유증 △기관지폐 형성이상 △결핵 △면역결핍 △선천성 심질환 △원발성 섬모이상운동증 △갑상선 내 기도 축소로 인한 선천성 형성 이상 등을 꼽았다.
3세 소아의 일과성 조기 천명은 부모의 흡연 여부를 확인해야 하고, 3세 이전의 지속성 조기 천명은 급성 바이러스성 호흡기 감염과의 연관성을 고려해야 한다.
이 외 1개월 1회 이상 천명, 활동성 기침 또는 천명, 바이러스 감염이 없는 상황의 야간기침, 계절에 따른 천명의 변화가 없을 경우, 3세 이후 증상이 지속되는 경우 천식으로 볼 수 있다.
3세 이전의 소아에서는 천명의 발생, 천식 또는 습진에 대한 가족력을 포함한 하나의 주요 위험요소와 호산구 증가증, 감기없는 천명, 알레르기성 비염 등 비주요 위험요소가 2개 이상일 경우는 천식 위험도가 높은 것으로 판단한다. 하지만 고위험군 소아환자에게 ICS의 예방 치료가 천식 발현에 혜택을 주는지는 불투명하다.
- 청소년 및 성인환자
청소년 및 성인환자에서는 가족력과 임상적 증상, 다양한 기류폐쇄가 있을 경우 대부분 천식으로 확진할 수 있다. 단 상기도폐쇄, 성대기능이상, 만성폐쇄성폐질환(COPD) 등 다른 종류의 폐질환 등이 있을 경우에는 다른 원인에 대해서 생각해볼 필요가 있다. 하지만 이 환자군에서는 천식이 흔하게 발생할 수 있어 타 질환과 동반됐을 경우도 고려해야 한다.
- 고령환자
고령환자의 천식평가 및 치료는 증상 확인, 호흡기능 상태, 감소된 활동성 등으로 인해 더 어렵다. 게다가 진단되지 않은 천식은 치료 가능한 다른 호흡기 증상에서 야기되는 경우가 많고 동반질환이 함께 있는 경우도 빈번히 있다.
특히 가이드라인에서는 노인환자에서 나타나는 심인성 천식이라는 용어가 잘못됐다는 점을 지적하고 있다. 심인성 천식은 천명, 숨가쁨, 기침 등 좌심실 부전으로 야기되는 것을 말하지만, 운동, 야간에의 증상 발현률 증가는 좌심실 부전과 천식 모두에서 나타날 수 있는 증상이기 때문이다.
베타차단제를 일반적으로 투여하고, 심전도, 흉부 x-ray, 등을 통한 영상의학적 검사도 함께 시행할 것을 권고하고 있다. 특히 고령환자에서는 COPD의 감별도 중요하고, 환자 특성상 기관지확장제와 ICS의 병용치료 필요성이 높아질 수도 있다는 부분도 강조하고 있다.
- 직업성 천식
직업성 천식은 서서히 발생하고, 만성기관지염이나 COPD와 혼동될 수 있기 때문에 천식 진단에서 간과되기 쉽다. 이에 비흡연 환자에서는 비염, 기침, 천명 등 증상에 초점을 맞춰야 한다. 직업성 천식 진단을 위해서는 직업 경력과 노출된 환경에 대한 총체적인 분석이 필요하다. 환자가 어떤 물질에 민감도를 보이는 지를 파악해야 하기 때문이다. 확진을 위해서는 기관지 자극 검사나 1일 4회 이상의 PEF를 시행한다.
- COPD
COPD와의 감별 역시 언급하고 있다. 두 질환 모두 폐쇄성 기도질환이지만, COPD는 완전히 회복되지 않고 점진적으로 진행되는 양상을 보인다. 특히 비정상적인 염증반응도 있어 천식 유사 염증반응과 섞여서 나타나는 경우에는 구분하기가 힘들다. 이에 의심환자에 대해서는 COPD와 천식 모두에 대한 문진이 필요하다.
위험요소 예방, 가능하다
증상은 환자별로 다양한 양상을 보여 이에 대해서는 개별적인 접근이 필요하지만, 천식을 유발시키는 위험요소들로는 밝혀진 것이 있다.
위협요소는 크게 개체 요소(host factor)과 환경적 요소로 나뉜다. 개체 요소에는 아토피, 기도 과민성 관련 유전자, 비만, 성별 등이 있고, 환경적 요소에는 실내 알레르겐, 꽃가루, 균류, 감염, 직업성 민감성, 흡연, 공기오염, 식생활 등이 있다.
일부 코호트 연구에서 집안먼지, 개 및 고양이의 비듬, 누룩곰팡이가 3세 이상 소아에서 천식 유사 증상을 발현시키는 독립적인 요소로 나타났지만, GINA는 “소아 대상 알레르겐의 노출도와 민감도 간 연관성에 대해서는 아직 연구가 필요한 부분이다”고 정리했다.
천식의 발현, 증상 및 악화예방을 위해서는 위험요소 노출을 피하거나 줄이는 것이 중요하다 알레르겐, 바이러스 감염, 꽃가루, 약물 등의 요소는 천식 악화를 유발시키는 원인이 되기 때문에, 이에 대한 예방을 통해 천식관리를 향상시키고 약물 투여량도 감소시킬 수 있다는 것이다. 특히 예방전략은 직업성 천식에서 유용하게 적용될 수 있다.
주요 위험요소로는 진드기, 털있는 동물, 바퀴벌레, 균류 등 실내 알레르겐과 꽃가루, 곰팡이 등 실외 알레르겐이 제시되고 있다. 또 비만, 감정적 스트레스, 비염, 부비강염, 폴립증도 천식과 연관성을 보였고, 치료의 필요성을 높인 것으로 나타났다. 소아환자에서는 위식도역류질환이 악화의 원인이 될 수 있고, 여성환자에서는 생리, 임신 시기에 천식이 더 악화됐다는 보고가 있다.
아스피린, 비스테로이드성 항염증제(NSAID) 등 약물도 천식 악화의 위험도를 높이는 것으로 나타났다. 이에 가이드라인에서는 이 약물들이 중증 악화를 유발할 수 있고, 이 약물들에 반응한 병력이 있는 환자들에게 투여해서는 안된다고 당부하고 있다.
아세타미노펜은 일부 연구에서 소아와 성인의 천식 및 천명 위험도를 높였다는 결과를 보였다. 단 이에 대해서는 추가적인 연구가 필요한 상황이다. 또 경구용 또는 안구투여 베타차단제는 기관지 경련을 악화시킬 수 있고(근거수준 A), 천식 환자가 사용할 때는 의료적 감독을 받아야 한다.
반면 베타차단제는 급성 관상동맥증후군과 관상동맥 사건 2차예방에 혜택을 보이는 만큼, 일부 연구에서는 급성 관상동맥 사건으로 입원한 천식환자에게 24시간 내에 새로운 베타차단제를 투여했을 때 원내 사망률이 낮아졌다는 보고도 있다.
한편 인플루엔자 백신에 대해서는 회의적인 내용들이 제시돼 있다. 중등도~중증 천식환자들은 매년 인플루엔자 백신 접종을 권고받지만, 소아와 성인환자 모두에게 천식 악화예방이나 천식관리에 혜택을 주지는 못하는 것으로 나타났다. 불활성화 백신은 3세 이상 소아 및 성인환자에게 안전한 것으로 나타났지만, 일부 연구에서는 3세 미만의 소아에게 비강내 백신을 투여했을 때 천식 악화 발생률이 높아진 것으로 보고됐다.
환자 교육
성공적인 천식 관리를 달성하기 위해서는 증상의 관리 및 유지, 운동을 포함한 일상적인 활동, 가능한 한 정상 수준의 폐기능 유지, 천식 악화의 예방, 천식 약물의 부작용 방지, 천식 사망의 예방을 위해 환자교육이 필요하다.
그리고 이를 위해서는 환자와의 공조가 필수적이다. 천식 치료는 흡입기를 사용하는 만큼 순응도가 낮기 때문에 장기간 관리를 위한 환자 교육과 파트너십 형성은 필수적인 부분이다.
천식 유지 관리 전략
천식 증상에 따른 단계적 치료전략도 중요하지만, 조절되는 상태를 유지하면서 점차적으로 치료단계를 낮추고 용량을 줄이는 것이 관건이다. 이는 치료에서의 안전성을 높이고 소요되는 비용을 낮추기 위해서다. 하지만 증상이 조절되지 않거나 악화가 발생하게 되면 치료단계를 높이는 등 조절이 필요하다. 일반적으로 최초 외래 방문 후 3개월에 한 번씩 확인할 수 있도록 한다<표 1, 2, 3, 4, 5>.
- 스텝다운(stepping down treatment)
치료단계를 낮추는 데 있어서 최적 시기, 지속 전략, 낮춰야 하는 치료규모에 대해서는 아직 연구가 많지 않다. 또 병용요법과 고용량 환자들에 대한 전략을 구분해야 하는지에 대해서도 명확하지 않다. 치료전략의 변화는 기본적으로 환자와 의사 간 논의에 의해서 결정해야 한다.
△ICS를 중간~고용량으로 사용하는 경우 용량을 50% 줄일 때 3개월 간격을 둬야 한다(근거수준 B).
△저용량 ICS를 투여할 경우 대부분의 환자들의 치료전략을 1일 1회 투여로 전환할 수 있다(근거수준 A).
△ICS와 장기작용 베타2 항진제(LABA)를 병용할 경우 LABA는 지속적으로 투여하고 ICS 용량을 50% 줄인다. 이후 천식 관리가 지속될 경우, LABA 투여를 멈췄을 때 ICS를 저용량으로 낮출 수 있도록 한다(근거수준 D). 이외의 전략으로는 병용요법을 1일 1회 용량으로 전환하는 것, 초기 단계에서 LABA를 중단하는 것, 병용요법을 ICS 단일요법으로 바꾸는 것이 있다. 단 ICS는 병용요법에 투여하는 용량으로 한다.
△ICS를 LABA 이외의 조절제와 병용할 경우 ICS의 용량은 저용량에 도달할 때까지 50% 감소해야 한다. 이후 병용요법은 중단한다(근거수준 D).
△1년 동안 증상이 제발되지 않고 가장 낮은 용량으로도 천식이 조절될 때 조절제 투여는 멈출 수 있다(근거수준 D).
- 스텝업(stepping up treatment)
빠른 발현, 단기작용 및 장기작용 베타2 항진제 기관지 확장제는 증상 악화의 원인이 지나갈 때까지 반복된 용량으로 투여한다. 천식 자기관리 연구에서 ICS의 용량 2배 이상 증량이 천식 예후의 향상, 보건의료 물자의 감소와 연관성을 보이는 것으로 나타났다. 단 임상 연구에서 일시적인 ICS의 용량을 2배 높이는 것은 효과가 없는 것으로 나타났다(근거수준 A).
하지만 가이드라인에서는 ICS 증량은 중증 악화의 발현을 예방하는데 효과가 있을 수 있다고 제시하고 있다. 최고 기류가 감소한 이후 ICS의 용량을 4배로 높이면 경구용 글루코코르티코스테로이드(OCS)의 필요성을 줄일 수 있다. 급성 악화된 성인환자에게 ICS 고용량의 투여는 단기간 OCS와 효과가 같다. 단 연구에서는 고용량 ICS는 7~14일 투여했고, 성인과 소아 모두에게 같은 기준을 적용할지에 대해서는 추가적인 연구가 필요하다.
△ICS와 속효성 베타2 항진제 또는 LABA를 하나의 흡입기로 사용하는 경우 두 약물 모두 만족할만한 천식 조절 효과와 전신성 글루코코르티코스테로이드와 입원이 필요한 악화를 감소시킬 수 있을 때 까지 용량을 높인다(근거수준 A). 연구에서 한 번 악화된 환자에게 2배 또는 4배로 병용요법 용량을 높인 결과 혜택은 보였지만, 결과는 일관성을 보이지 않았다. 이에 악화 예방 효과는 악화 위험도가 높은 극초기 단계에서 조기 개입을 했을 때 얻을 수 있다.
△저용량 ICS로 치료받는 6~17세의 소아환자에게는 증량을 하거나 류코트리엔 조절제를 투여하는 것보다 LABA를 추가하는 것이 더 효과적이다. 하지만 현재는 많은 소아환자들이 ICS 증량 또는 류코트리엔 조절제를 쓰는 경우가 많아 이에 대한 주기적인 관찰이 필요하다.
천식악화 관리
천식 악화는 예방해야할 주요 사건이다. 악화가 발생했을 경우 기침, 천명, 흉부 조임, 숨가쁨 등의 증상이 지속적으로 증가하고, PEF나 FEV1 등 폐기능검사 결과도 감소되는 양상을 보인다.
문제는 사망 위험도와 연관성을 보이는 중증 악화다. 이에 치료 효과가 나타날 때까지 급성기 치료시설에서 밀접하게 관찰해야 한다. 경증 악화는 최고 기류 20% 감소, 야간 증상, 속효성 베타2 항진제의 사용량 증가 등이 있고, 1차 의료기관에서도 치료할 수 있는 경우로 정의된다.
악화가 발생하지 않았더라도 천식 관련 사망 위험도가 높은 환자들 역시 중증 악화와 같은 정도의 주의가 필요하다.
고위험군은 △근치명적인 천식으로 기관내삽관이나 인공호흡기 사용 병력 환자 △지난 1년 내 천식으로 인한 입원 또는 응급실 방문환자 △OCS를 현재 사용하고 있거나 최근에 중단한 환자 △현재 ICS를 사용하고 있지 않은 환자 △1개월 1회 이상 살부타몰 등 속효성 베타2 항진제를 사용, 과도하게 의존하는 환자 △정신건강적 질환 또는 정신사회적 문제에 대한 병력이 있는 환자 △천식약물 및 치료전략 서면계획서에 대한 순응도가 낮은 환자들이 포함된다.
악화에 대한 1차 치료전략은 속효성 흡입용 기관지확장제, 산소공급, 초기 전신성 글로코코르티코스테로이드(SCS) 등으로, 치료의 목적은 기류폐쇄, 저산소증을 가능한 빠른 시간 안에 완화하는 것이다. 치료는 PEF, FEV 등 폐기능 검사결과 이전 최고 수치나 안정기로 회복될 때까지 시행하고, 2시간 이내에 회복을 보인다면 안전하게 퇴원할 수 있다. 이와 함께 재발 예방에 대한 계획도 함께 시행해야 한다.
속효성 흡입용 베타2 항진제
속효성 흡입용 베타2 항진제는 주기적인 간격을 두고 투여해야 한다(근거수준 A). 속효성 흡입용 베타2 항진제의 비용 대비 효과적인 전달방법은 계측된 용량 흡입기와 스페이서(spacer) 흡입기를 사용하는 것이다. 지속성 기관지확장제인 포르모테롤도 빠른 시간 내에 작용하고 효과가 지속되는 것으로 나타났다. 추가적인 부작용은 없었지만, 비용은 조금 더 부담이 된다.
가이드라인에서는 포르모테롤의 이런 특징은 초기 천식 악화 환자에게 포르모테롤과 부데소니드 복합제를 투여할 수 있다는 근거가 된다.
또 다른 기관지확장제인 레바부테롤에 대해서도 언급하고 있다. 레바부테롤은 연구에서 이전에 글루코코르티코스테로이드 치료를 받은 적이 없는 소아, 성인환자를 대상으로 알부테롤과 효과를 비교한 결과 입원률을 낮춘 것으로 나타났다. 단 소아환자의 재원일수에는 차이가 없었다.
산소치료
산소치료는 산소포화도를 높이는 것을 목적으로 시행한다. 성인은 90%, 소아는 95%를 타깃으로 한다. 연구에서는 맥박 산소 계측기를 활용해 산소포화도를 90~93%로 조절하는 것이 100%의 산소치료를 시행하는 것보다 중증 천식 악화환자의 예후에 더 좋은 영향을 미치는 것으로 나타났다. 이에 가이드라인에서는 산소계측기가 없을 경우 산소치료를 시행해서는 안된다고 당부했다.
전신성 코르티코스테로이드(SCS)
SCS는 악화에 대한 빠른 효과 발현을 보인다(근거수준 A). 입원환자에게는 1일 60~80mg의 메틸프레드니솔론 단일용량이나 300~400mg의 하이드로코르티손 절반용량이 적합하고, 대부분의 환자에게는 메틸프레드니솔론 40mg, 하이드로코르티손 200mg이 적합하다(근거수준 B). 성인은 7일 치료, 소아는 3~5일 동안 치료를 시행한다(근거수준 B). 단 초기에 속효성 흡입용 베타2 항진제 치료을 받은 경우에는 지속적인 개선율이 저해되고, OCS 복용에도 악화가 발행했을 경우, 이전 악화로 인해 OCS가 필요한 경우에는 효과가 떨어질 수 있다.
한편 천식 악화 치료 시 진정제 투여는 금지사항이다. 이는 호흡기 기능 저하로 이어질 수 있기 때문에, 가이드라인에서는 천식 관련 사망과 밀접한 연관성을 보인다고 강조하고 있다.
GINA는 가이드라인에서 “지난 수십년간 천식 관리는 많이 발전했지만, 아직까지 최신의 천식 치료는 물론 기본적인 관리조차 받지 못하는 환자들이 많이 있다”고 밝히고 있다. 이와 함께 “천식 관리는 지역과 국가적 상황에 많은 영향을 받는다”고 지적하며, GINA 가이드라인을 사회경제적 상황에 적용할 것을 당부했다. 천식 진단·치료 가이드라인의 권고사항에 앞서 GINA는 천식의 조기진단과 적절한 시기의 치료를 강조하고 있다. 이는 사회경제적 부담 감소와 환자들의 삶의 질 향상에 직결돼 있기 때문이다.
‘만성 염증성’질환으로 기도 과민성에 주목
GINA 가이드라인에서는 천식을 기도(airway) 만성 염증성 질환으로 정의하고 있고, 기도염증에는 다양한 많은 세포와 세포 관련 요소들이 연관성을 보인다고 설명했다.
만성 염증에 가장 많이 영향을 미치는 요소는 기도 과민성으로, 천명의 재발, 호흡곤란, 숨가쁨, 기침 등의 증상을 야기한다. 특히 야간이나 이른 아침에 더 심해지고, 이런 증상들은 다양한 양상으로 광범위하게 나타난다.
GINA는 세계적으로 3억명 정도의 천식환자가 있는 것으로 2012년 집계하고 있다.
이와 함께 천식 관리 비용이 사회적으로 증가할 것으로 전망되고 있다는 점을 지적하며, 관리의 필요성을 강조했다.
다양한 임상적 양상 강조
천식 관리의 중요성이 높아지고 있지만, 실제 임상에서 관리가 쉽지 않은 이유는 기도염증은 일관되게 나타나지만, 증상의 임상적 범위가 매우 다양하고, 세포패턴 역시 복잡하기 때문이다.
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INA 가이드라인에서는 “기도염증, 기도개형, 기도과민성의 특징과 함께 수면부족, 일상활동의 제한, 폐기능 장애 등이 있으면 천식으로 볼 수 있고, 이를 기반으로 천식을 관리할 경우 증상의 재발이나 중증 악화는 드물어져야 한다”고 말하고 있다.
하지만 천식의 페노타입(phenotype)에 대해서는 명확한 정의가 없는 상황이다. 이에 임상에서는 복잡한 질환 양상을 객관적 지표로 평가할 것을 권고하고 있다.
평가해야할 사항으로 피부 검사, 환경 알레르겐에 대한 임상적 반응, 기타 알레르기 민감성, 아토피, 기도과민성 등을 꼽았다. 단 아토피와 천식 간 연관성은 잘 알려져 있지만, 정확한 상호작용에 대해서는 명확하게 밝혀진 바는 없다.
특이 기전 증상
가이드라인에서는 독특한 기전을 보이는 급성 악화(acute exacerbation), 야간 천식(nocturnal asthma), 회복불가능한 기류 제한(irreversible airflow limitation), 난치성 천식(difficult-to-treat asthma), 흡연과의 연관성 등은 별도로 언급하고 있다.
급성 악화는 천식 위험요소에 대한 과도한 노출로 인해 일과성 천식이 악화되는 것이다. 여기에는 운동, 공기오염, 날씨 등도 원인으로 포함된다.
특히 바이러스로 인한 상기도 감염이나 하기도의 알레르기 노출은 악화를 수일~수주까지 지연시킬 수 있는 것으로 알려져 있다.
야간 천식의 기전은 명확하게 밝혀져 있지 않다. 현재는 에피네프린, 코르티졸, 멜라토닌 등 호르몬의 순환 주기와 별도의 중립적인 메커니즘이 있다는데 중지가 모이고 있다. 하지만 원인과 상관없이 야간 천식은 야간에 내제적인 항염증 기전이 약화된다는 것을 반영해주고 있다.
회복 불가능한 기류 제한은 일부 중증 환자에서 나타나는 것으로 사용 가능한 모든 약제로도 회복되지 않는 상태다. 이는 만성 천식에서 기도개형의 상태를 반영하는 지표로 삼을 수 있다.
난치성 천식의 원인 역시 잘 밝혀지지 않았다. 일반적으로 낮은 순응도와 정신건강학적 장애가 연관성이 있다는 것은 알려져 있고, 유전적인 원인도 일부 연관성이 있다는 보고가 있다. 난치성 천식 환자들은 경증에서부터 발전하기보다 천식이 발생했을 때 난치성 양상을 보인다. 병인적 분석결과는 다른 천식들과 크게 다르지 않지만 뉴트로필(neutrophil)의 증가, 소기도 형성, 구조적 변화의 악화 등의 특징을 보인다.
흡연은 널리 알려진 것처럼 천식 관리, 악화 빈도, 폐기능, 입원률, 사망위험도 모두에 악영향을 미친다. 흡연 환자들은 기도에 뉴트로필 염증이 있을 수 있고, 글루코코르티코스테로이드에 낮은 반응도를 보인다는 근거도 있다.
GINA는 “천식 증상이 다양하게 나타나는만큼 진단에 어려움이 있을 수 있지만, 임상적인 천식 증상은 적절한 치료로 관리할 수 있고 예방이 가능하다”며 “천식이 관리될 경우 증상 악화나 중증 악화의 발생률은 낮아져야 한다”는 점을 강조했다.
문진으로 주요 증상 확인
GINA는 천식의 임상적 진단은 호흡곤란, 천명, 기침, 가슴조임 등의 확인이 우선돼야 한다고 강조했다. 이에 문진을 통해 △천명의 발생 또는 재발 △야간 기침 △운동 후 천명 또는 기침 △공기 중 알레르겐 또는 꽃가루에 노출된 후의 천명, 가슴조임, 기침 △흉통이 있는 감기의 10일 이상 지속 △천식치료로 인한 증상 개선 여부를 확인해야 한다.
운동으로 인한 기관지수축의 경우 운동 후 5~10분 내 발생하고, 이로 인해 천식 증상이나 격한 기침 등이 발생한다. 이는 30~45분 이내에 사라지고, 마르고 찬 공기를 흡입한 환자에게서 더 많이 나타난다.
이와 함께 흡입용 베타2 항진제를 투여한 후 증상이 빠르게 개선되거나 운동 전 투여로 예방효과를 볼 수 있을 때도 천식을 의심해볼 수 있다. 일부 소아환자는 운동으로 인한 증상만 보이는 경우가 있어, 확진을 위해서 운동부하검사를 시행해야 한다. 일반적인 증상확인에서도 주의해야할 요소들이 있다. 기침의 경우 안지오텐신-전환효소 억제제(ACE-I), 위식도역류질환(GERD), 만성 비염, 성대기능 이상, 후비루 증후군 등으로 발생한 사례와 구분해야 한다.
대부분 천식 환자는 천명과 기류제한으로 확인할 수 있지만, 일부 환자에서는 천명이 없을 수도 있고, 기류제한이 있어도 강제로 숨을 내쉬게 해야 하는 경우가 있다. 또 드물게 악화나 중증 천식 악화가 있어도 기류 및 호흡량 감소로 천명이 없는 경우가 있다. 이 경우에는 치아노제, 졸림, 서맥, 주변근육 활용 등으로 평가할 수 있다.
폐기능검사
문진 단계에서 천식에 대한 전반적인 증상을 확인할 수 있지만, 폐기능검사는 기류제한의 중증도, 회복 가능성, 다양성 등을 확인할 수 있는 방법으로 천식을 확진할 수 있는 근거가 되고, 오랜 기간 증상이 지속된 이들의 증상 중증도 평가에 유용하다.
폐기능검사에서 널리 사용되는 방법은 1초 강제호기량(FEV1), 노력성폐활량(FVC), 최대호기량(PEF)이다. 검사결과를 해석할 때는 연령, 나이, 신장 등의 평균수치를 고려해야 하고, 주기적으로 재검사를 통해 평가해야 한다. 증상의 회복 가능성에 대해서는 기류제한의 변화로 판단한다.
가이드라인에서는 속효성 기관지확장제인 알부테롤 또는 살부타몰 200~400ug 투여하고 수분 후 FEV1이나 PEF가 개선됐을 때 또는 흡입용 코르티코스테로이드(ICS)를 투여하고 수일~수주 후 효과적으로 관리되는 양상을 보일 경우로 제시하고 있다.
감별질환
GINA 가이드라인에서는 5세 이하 소아환자, 고령환자, 직업성 천식이 의심될 때는 추가적인 검사를 시행을 권고하고 있다.
- 5세 이하 소아
5세 이하 소아에서는 알레르겐, 아토피 등에 대한 민감도가 천식 발현의 주요 위험요소로 꼽힌다. 천식이 이미 발생한 경우에서도 아토피는 천식을 악화시킬 수 있는 요소다. 하지만 소아환자에서의 천식은 대부분 임상적 증상으로 평가해야 하기 때문에 진단하기가 어렵다.
특히 천명은 다른 원인으로 인한 지속성 또는 재발성 천명과 구분해야 한다. 즉 소아환자에서 간헐적인 천명·기침은 천식의 특이적인 증상은 아니라는 것이다.
5세 미만 소아환자에 대한 확진을 위해서는 단기작용 기관지확장제와 ICS를 투여해 치료기간 중에 임상 증상의 개선이 있으면 천식으로 진단한다.
가이드라인에서는 5세 이전 소아에서 구분해야할 천명의 원인으로 △만성 비염 △위식도역류질환 △하기도 바이러스성 감염 재발 △낭포성 섬유증 △기관지폐 형성이상 △결핵 △면역결핍 △선천성 심질환 △원발성 섬모이상운동증 △갑상선 내 기도 축소로 인한 선천성 형성 이상 등을 꼽았다.
3세 소아의 일과성 조기 천명은 부모의 흡연 여부를 확인해야 하고, 3세 이전의 지속성 조기 천명은 급성 바이러스성 호흡기 감염과의 연관성을 고려해야 한다.
이 외 1개월 1회 이상 천명, 활동성 기침 또는 천명, 바이러스 감염이 없는 상황의 야간기침, 계절에 따른 천명의 변화가 없을 경우, 3세 이후 증상이 지속되는 경우 천식으로 볼 수 있다.
3세 이전의 소아에서는 천명의 발생, 천식 또는 습진에 대한 가족력을 포함한 하나의 주요 위험요소와 호산구 증가증, 감기없는 천명, 알레르기성 비염 등 비주요 위험요소가 2개 이상일 경우는 천식 위험도가 높은 것으로 판단한다. 하지만 고위험군 소아환자에게 ICS의 예방 치료가 천식 발현에 혜택을 주는지는 불투명하다.
- 청소년 및 성인환자
청소년 및 성인환자에서는 가족력과 임상적 증상, 다양한 기류폐쇄가 있을 경우 대부분 천식으로 확진할 수 있다. 단 상기도폐쇄, 성대기능이상, 만성폐쇄성폐질환(COPD) 등 다른 종류의 폐질환 등이 있을 경우에는 다른 원인에 대해서 생각해볼 필요가 있다. 하지만 이 환자군에서는 천식이 흔하게 발생할 수 있어 타 질환과 동반됐을 경우도 고려해야 한다.
- 고령환자
고령환자의 천식평가 및 치료는 증상 확인, 호흡기능 상태, 감소된 활동성 등으로 인해 더 어렵다. 게다가 진단되지 않은 천식은 치료 가능한 다른 호흡기 증상에서 야기되는 경우가 많고 동반질환이 함께 있는 경우도 빈번히 있다.
특히 가이드라인에서는 노인환자에서 나타나는 심인성 천식이라는 용어가 잘못됐다는 점을 지적하고 있다. 심인성 천식은 천명, 숨가쁨, 기침 등 좌심실 부전으로 야기되는 것을 말하지만, 운동, 야간에의 증상 발현률 증가는 좌심실 부전과 천식 모두에서 나타날 수 있는 증상이기 때문이다.
베타차단제를 일반적으로 투여하고, 심전도, 흉부 x-ray, 등을 통한 영상의학적 검사도 함께 시행할 것을 권고하고 있다. 특히 고령환자에서는 COPD의 감별도 중요하고, 환자 특성상 기관지확장제와 ICS의 병용치료 필요성이 높아질 수도 있다는 부분도 강조하고 있다.
- 직업성 천식
직업성 천식은 서서히 발생하고, 만성기관지염이나 COPD와 혼동될 수 있기 때문에 천식 진단에서 간과되기 쉽다. 이에 비흡연 환자에서는 비염, 기침, 천명 등 증상에 초점을 맞춰야 한다. 직업성 천식 진단을 위해서는 직업 경력과 노출된 환경에 대한 총체적인 분석이 필요하다. 환자가 어떤 물질에 민감도를 보이는 지를 파악해야 하기 때문이다. 확진을 위해서는 기관지 자극 검사나 1일 4회 이상의 PEF를 시행한다.
- COPD
COPD와의 감별 역시 언급하고 있다. 두 질환 모두 폐쇄성 기도질환이지만, COPD는 완전히 회복되지 않고 점진적으로 진행되는 양상을 보인다. 특히 비정상적인 염증반응도 있어 천식 유사 염증반응과 섞여서 나타나는 경우에는 구분하기가 힘들다. 이에 의심환자에 대해서는 COPD와 천식 모두에 대한 문진이 필요하다.
위험요소 예방, 가능하다
증상은 환자별로 다양한 양상을 보여 이에 대해서는 개별적인 접근이 필요하지만, 천식을 유발시키는 위험요소들로는 밝혀진 것이 있다.
위협요소는 크게 개체 요소(host factor)과 환경적 요소로 나뉜다. 개체 요소에는 아토피, 기도 과민성 관련 유전자, 비만, 성별 등이 있고, 환경적 요소에는 실내 알레르겐, 꽃가루, 균류, 감염, 직업성 민감성, 흡연, 공기오염, 식생활 등이 있다.
일부 코호트 연구에서 집안먼지, 개 및 고양이의 비듬, 누룩곰팡이가 3세 이상 소아에서 천식 유사 증상을 발현시키는 독립적인 요소로 나타났지만, GINA는 “소아 대상 알레르겐의 노출도와 민감도 간 연관성에 대해서는 아직 연구가 필요한 부분이다”고 정리했다.
천식의 발현, 증상 및 악화예방을 위해서는 위험요소 노출을 피하거나 줄이는 것이 중요하다 알레르겐, 바이러스 감염, 꽃가루, 약물 등의 요소는 천식 악화를 유발시키는 원인이 되기 때문에, 이에 대한 예방을 통해 천식관리를 향상시키고 약물 투여량도 감소시킬 수 있다는 것이다. 특히 예방전략은 직업성 천식에서 유용하게 적용될 수 있다.
주요 위험요소로는 진드기, 털있는 동물, 바퀴벌레, 균류 등 실내 알레르겐과 꽃가루, 곰팡이 등 실외 알레르겐이 제시되고 있다. 또 비만, 감정적 스트레스, 비염, 부비강염, 폴립증도 천식과 연관성을 보였고, 치료의 필요성을 높인 것으로 나타났다. 소아환자에서는 위식도역류질환이 악화의 원인이 될 수 있고, 여성환자에서는 생리, 임신 시기에 천식이 더 악화됐다는 보고가 있다.
아스피린, 비스테로이드성 항염증제(NSAID) 등 약물도 천식 악화의 위험도를 높이는 것으로 나타났다. 이에 가이드라인에서는 이 약물들이 중증 악화를 유발할 수 있고, 이 약물들에 반응한 병력이 있는 환자들에게 투여해서는 안된다고 당부하고 있다.
아세타미노펜은 일부 연구에서 소아와 성인의 천식 및 천명 위험도를 높였다는 결과를 보였다. 단 이에 대해서는 추가적인 연구가 필요한 상황이다. 또 경구용 또는 안구투여 베타차단제는 기관지 경련을 악화시킬 수 있고(근거수준 A), 천식 환자가 사용할 때는 의료적 감독을 받아야 한다.
반면 베타차단제는 급성 관상동맥증후군과 관상동맥 사건 2차예방에 혜택을 보이는 만큼, 일부 연구에서는 급성 관상동맥 사건으로 입원한 천식환자에게 24시간 내에 새로운 베타차단제를 투여했을 때 원내 사망률이 낮아졌다는 보고도 있다.
한편 인플루엔자 백신에 대해서는 회의적인 내용들이 제시돼 있다. 중등도~중증 천식환자들은 매년 인플루엔자 백신 접종을 권고받지만, 소아와 성인환자 모두에게 천식 악화예방이나 천식관리에 혜택을 주지는 못하는 것으로 나타났다. 불활성화 백신은 3세 이상 소아 및 성인환자에게 안전한 것으로 나타났지만, 일부 연구에서는 3세 미만의 소아에게 비강내 백신을 투여했을 때 천식 악화 발생률이 높아진 것으로 보고됐다.
환자 교육
성공적인 천식 관리를 달성하기 위해서는 증상의 관리 및 유지, 운동을 포함한 일상적인 활동, 가능한 한 정상 수준의 폐기능 유지, 천식 악화의 예방, 천식 약물의 부작용 방지, 천식 사망의 예방을 위해 환자교육이 필요하다.
그리고 이를 위해서는 환자와의 공조가 필수적이다. 천식 치료는 흡입기를 사용하는 만큼 순응도가 낮기 때문에 장기간 관리를 위한 환자 교육과 파트너십 형성은 필수적인 부분이다.
천식 유지 관리 전략
천식 증상에 따른 단계적 치료전략도 중요하지만, 조절되는 상태를 유지하면서 점차적으로 치료단계를 낮추고 용량을 줄이는 것이 관건이다. 이는 치료에서의 안전성을 높이고 소요되는 비용을 낮추기 위해서다. 하지만 증상이 조절되지 않거나 악화가 발생하게 되면 치료단계를 높이는 등 조절이 필요하다. 일반적으로 최초 외래 방문 후 3개월에 한 번씩 확인할 수 있도록 한다<표 1, 2, 3, 4, 5>.- 스텝다운(stepping down treatment)
치료단계를 낮추는 데 있어서 최적 시기, 지속 전략, 낮춰야 하는 치료규모에 대해서는 아직 연구가 많지 않다. 또 병용요법과 고용량 환자들에 대한 전략을 구분해야 하는지에 대해서도 명확하지 않다. 치료전략의 변화는 기본적으로 환자와 의사 간 논의에 의해서 결정해야 한다.
△ICS를 중간~고용량으로 사용하는 경우 용량을 50% 줄일 때 3개월 간격을 둬야 한다(근거수준 B).△저용량 ICS를 투여할 경우 대부분의 환자들의 치료전략을 1일 1회 투여로 전환할 수 있다(근거수준 A).
△ICS와 장기작용 베타2 항진제(LABA)를 병용할 경우 LABA는 지속적으로 투여하고 ICS 용량을 50% 줄인다. 이후 천식 관리가 지속될 경우, LABA 투여를 멈췄을 때 ICS를 저용량으로 낮출 수 있도록 한다(근거수준 D). 이외의 전략으로는 병용요법을 1일 1회 용량으로 전환하는 것, 초기 단계에서 LABA를 중단하는 것, 병용요법을 ICS 단일요법으로 바꾸는 것이 있다. 단 ICS는 병용요법에 투여하는 용량으로 한다.
△ICS를 LABA 이외의 조절제와 병용할 경우 ICS의 용량은 저용량에 도달할 때까지 50% 감소해야 한다. 이후 병용요법은 중단한다(근거수준 D).
△1년 동안 증상이 제발되지 않고 가장 낮은 용량으로도 천식이 조절될 때 조절제 투여는 멈출 수 있다(근거수준 D).
- 스텝업(stepping up treatment)
빠른 발현, 단기작용 및 장기작용 베타2 항진제 기관지 확장제는 증상 악화의 원인이 지나갈 때까지 반복된 용량으로 투여한다. 천식 자기관리 연구에서 ICS의 용량 2배 이상 증량이 천식 예후의 향상, 보건의료 물자의 감소와 연관성을 보이는 것으로 나타났다. 단 임상 연구에서 일시적인 ICS의 용량을 2배 높이는 것은 효과가 없는 것으로 나타났다(근거수준 A).하지만 가이드라인에서는 ICS 증량은 중증 악화의 발현을 예방하는데 효과가 있을 수 있다고 제시하고 있다. 최고 기류가 감소한 이후 ICS의 용량을 4배로 높이면 경구용 글루코코르티코스테로이드(OCS)의 필요성을 줄일 수 있다. 급성 악화된 성인환자에게 ICS 고용량의 투여는 단기간 OCS와 효과가 같다. 단 연구에서는 고용량 ICS는 7~14일 투여했고, 성인과 소아 모두에게 같은 기준을 적용할지에 대해서는 추가적인 연구가 필요하다.
△ICS와 속효성 베타2 항진제 또는 LABA를 하나의 흡입기로 사용하는 경우 두 약물 모두 만족할만한 천식 조절 효과와 전신성 글루코코르티코스테로이드와 입원이 필요한 악화를 감소시킬 수 있을 때 까지 용량을 높인다(근거수준 A). 연구에서 한 번 악화된 환자에게 2배 또는 4배로 병용요법 용량을 높인 결과 혜택은 보였지만, 결과는 일관성을 보이지 않았다. 이에 악화 예방 효과는 악화 위험도가 높은 극초기 단계에서 조기 개입을 했을 때 얻을 수 있다.
△저용량 ICS로 치료받는 6~17세의 소아환자에게는 증량을 하거나 류코트리엔 조절제를 투여하는 것보다 LABA를 추가하는 것이 더 효과적이다. 하지만 현재는 많은 소아환자들이 ICS 증량 또는 류코트리엔 조절제를 쓰는 경우가 많아 이에 대한 주기적인 관찰이 필요하다.
천식악화 관리
천식 악화는 예방해야할 주요 사건이다. 악화가 발생했을 경우 기침, 천명, 흉부 조임, 숨가쁨 등의 증상이 지속적으로 증가하고, PEF나 FEV1 등 폐기능검사 결과도 감소되는 양상을 보인다.
문제는 사망 위험도와 연관성을 보이는 중증 악화다. 이에 치료 효과가 나타날 때까지 급성기 치료시설에서 밀접하게 관찰해야 한다. 경증 악화는 최고 기류 20% 감소, 야간 증상, 속효성 베타2 항진제의 사용량 증가 등이 있고, 1차 의료기관에서도 치료할 수 있는 경우로 정의된다.
악화가 발생하지 않았더라도 천식 관련 사망 위험도가 높은 환자들 역시 중증 악화와 같은 정도의 주의가 필요하다.
고위험군은 △근치명적인 천식으로 기관내삽관이나 인공호흡기 사용 병력 환자 △지난 1년 내 천식으로 인한 입원 또는 응급실 방문환자 △OCS를 현재 사용하고 있거나 최근에 중단한 환자 △현재 ICS를 사용하고 있지 않은 환자 △1개월 1회 이상 살부타몰 등 속효성 베타2 항진제를 사용, 과도하게 의존하는 환자 △정신건강적 질환 또는 정신사회적 문제에 대한 병력이 있는 환자 △천식약물 및 치료전략 서면계획서에 대한 순응도가 낮은 환자들이 포함된다.
악화에 대한 1차 치료전략은 속효성 흡입용 기관지확장제, 산소공급, 초기 전신성 글로코코르티코스테로이드(SCS) 등으로, 치료의 목적은 기류폐쇄, 저산소증을 가능한 빠른 시간 안에 완화하는 것이다. 치료는 PEF, FEV 등 폐기능 검사결과 이전 최고 수치나 안정기로 회복될 때까지 시행하고, 2시간 이내에 회복을 보인다면 안전하게 퇴원할 수 있다. 이와 함께 재발 예방에 대한 계획도 함께 시행해야 한다.
속효성 흡입용 베타2 항진제
속효성 흡입용 베타2 항진제는 주기적인 간격을 두고 투여해야 한다(근거수준 A). 속효성 흡입용 베타2 항진제의 비용 대비 효과적인 전달방법은 계측된 용량 흡입기와 스페이서(spacer) 흡입기를 사용하는 것이다. 지속성 기관지확장제인 포르모테롤도 빠른 시간 내에 작용하고 효과가 지속되는 것으로 나타났다. 추가적인 부작용은 없었지만, 비용은 조금 더 부담이 된다.
가이드라인에서는 포르모테롤의 이런 특징은 초기 천식 악화 환자에게 포르모테롤과 부데소니드 복합제를 투여할 수 있다는 근거가 된다.
또 다른 기관지확장제인 레바부테롤에 대해서도 언급하고 있다. 레바부테롤은 연구에서 이전에 글루코코르티코스테로이드 치료를 받은 적이 없는 소아, 성인환자를 대상으로 알부테롤과 효과를 비교한 결과 입원률을 낮춘 것으로 나타났다. 단 소아환자의 재원일수에는 차이가 없었다.
산소치료
산소치료는 산소포화도를 높이는 것을 목적으로 시행한다. 성인은 90%, 소아는 95%를 타깃으로 한다. 연구에서는 맥박 산소 계측기를 활용해 산소포화도를 90~93%로 조절하는 것이 100%의 산소치료를 시행하는 것보다 중증 천식 악화환자의 예후에 더 좋은 영향을 미치는 것으로 나타났다. 이에 가이드라인에서는 산소계측기가 없을 경우 산소치료를 시행해서는 안된다고 당부했다.
전신성 코르티코스테로이드(SCS)
SCS는 악화에 대한 빠른 효과 발현을 보인다(근거수준 A). 입원환자에게는 1일 60~80mg의 메틸프레드니솔론 단일용량이나 300~400mg의 하이드로코르티손 절반용량이 적합하고, 대부분의 환자에게는 메틸프레드니솔론 40mg, 하이드로코르티손 200mg이 적합하다(근거수준 B). 성인은 7일 치료, 소아는 3~5일 동안 치료를 시행한다(근거수준 B). 단 초기에 속효성 흡입용 베타2 항진제 치료을 받은 경우에는 지속적인 개선율이 저해되고, OCS 복용에도 악화가 발행했을 경우, 이전 악화로 인해 OCS가 필요한 경우에는 효과가 떨어질 수 있다.
한편 천식 악화 치료 시 진정제 투여는 금지사항이다. 이는 호흡기 기능 저하로 이어질 수 있기 때문에, 가이드라인에서는 천식 관련 사망과 밀접한 연관성을 보인다고 강조하고 있다.
임세형 기자 shlim@monews.co.kr
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