- 혈압 목표 140/80mmHg 미만으로 완화
- 더 낮출 경우 혜택 아직 명확치 않아…혜택 대비 위험 고려해야

당뇨병 환자 수축기혈압 ‘140mmHg’로 완화 권고
올해 초 발표된 미국당뇨병학회(ADA) 가이드라인에서는 당뇨병 환자의 혈압 수치에 대한 새로운 권고안을 제시했다. 가이드라인에서는 당뇨병 환자의 혈압 타깃을 140/80mmHg 미만으로 권고, 이전 130/80mmHg 미만 기준에서 수축기혈압 목표를 완화했다. 당뇨병 환자의 수축기혈압 기준 완화는 2012년 유럽심장학회(ESC)의 심혈관질환 예방 가이드라인에서도 140/80mmHg 미만으로 먼저 언급된 바 있다.

ADA는 “당뇨병과 고혈압이 동반된 환자에서 수축기혈압 130mmHg 미만 조절에 대한 과학적 근거가 제한적이고, 혜택 대비 부작용 증가의 위험이 고려됐다”고 밝혔다. 무작위 대조군 임상시험(RCT)에서 당뇨병 환자의 혈압을 140/80mmHg 미만으로 조절 시 관상동맥질환·뇌졸중·신경병증 감소 혜택이 보고됐지만, 이 보다 더 낮출 경우의 혜택은 아직 명확하지 않다는 것.

ADA는 “수축기혈압 130mmHg 미만으로의 조절에 대한 권고는 RCT가 아니라 관찰연구에 근거한 것”이라고 부연했다. 또 “제2형당뇨병 환자들을 대상으로 한 임상연구의 메타분석에서 적극적인 혈압조절이 기존의 전통적인 치료와 비교해 뇌졸중 위험은 다소 줄였으나 사망률이나 심근경색증 개선의 헤택은 없었던 반면 저혈압을 비롯한 여타 부작용 위험은 증가했다”며 헤택대비 위험을 고려해야 한다고 강조했다.

단, 수축기혈압 타깃의 완화를 혈압조절의 중요성을 부인하는 것은 아니라고 당부했다. 이에 적극적인 조절전략의 안전성을 담보할 수 있다면 수축기혈압 130mmHg 미만으로 조절도 가능하다고 덧붙였다.

이상지질혈증, 스타틴 요법 더 강조
이상지질혈증이 동반된 당뇨병 환자에게 스타틴의 역할을 더 강조했다는 점도 눈에 띈다. LDL-C에 이어 중성지방(TG)과 HDL-C 조절기전 약물들의 심혈관 아웃컴 임상연구 결과가 기대에 미치지 못면서, LDL-C 저하전략이 상대적으로 부각된 것으로 보인다.

이에 가이드라인에서는 “심혈관질환 병력이 없고 40세 미만의 연령대로 위험도가 낮은 환자에서 심혈관 위험인자가 다수 발현되거나 LDL-C가 100mg/dL을 지속적으로 초과할 경우, 생활요법에 스타틴을 추가한다”는 권고사항을 권고수준 E에서 C 등급으로 업그레이드했다.

또 “TG는 150mg/dL 미만으로, HDL-C는 남성 40mg/dL·여성 50mg/dL을 넘도록 조절하는 것이 바람직하지만(C), LDL-C 표적의 스타틴 전략이 여전히 우선 선택이다(A)”고 강조, “여타 지질치료제와의 병용요법이 스타틴 단독과 비교해 심혈관질환 아웃컴과 관련해 추가적인 혜택을 제공하지 못하는 것으로 보고되고 있는 만큼 일반적으로 권고되지는 않는다(A)”고 설명했다.

A1C 타깃·약물치료 전략에는 큰 변동 없어
당화혈색소(A1C) 타깃 수치와 약물치료 전략은 2012년 발표된 ADA·유럽당뇨병학회(EASD) 공동 가이드라인과 큰 차이가 없다. A1C는 환자특성을 고려해 7% 전후로 설정하도록 했고, 약물치료는 메트포르민을 1차 전략으로 권고했고, 최대 용량의 메트포르민 단독요법으로도 3~6개월 이상 혈당 목표치의 달성 및 유지가 힘든 경우에는 2차 경구용 약물, GLP-1 유사체 또는 인슐린을 추가할 것을 권고했다.

혈당강하제의 선택 시 효과, 비용, 잠재적 부작용, 체중에 미치는 영향, 동반질환, 저혈당 위험, 환자의 선호도 등의 인자들을 고려해 환자중심의 맞춤치료가 이뤄져야 한다고 강조했다. 또 제2형당뇨병이 진행성임을 고려해 다수의 제2형당뇨병 환자들에게 인슐린 요법이 고려돼야 한다는 점도 언급했다.

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심혈관 위험인자 관리 권고안도 제시

◇ 고혈압
- 당뇨병 환자 내원시 정기적으로 혈압을 측정한다(B).
- 수축기혈압 140mmHg 미만을 목표로 치료가 이뤄져야 한다(B).
- 젊은 연령대와 같은 특정 환자그룹의 경우 치료로 인한 과도한 부담이 없다면 130 mmHg 미만 조절도 적절하다(C).
- 이완기혈압은 80mmHg 미만으로 조절돼야 한다(B).
- 140/80mmHg 이상으로 확인된 환자는 생활요법에 더해 즉각적으로 약물치료가 이뤄져야 한다(B).
- 항고혈압제 치료는 안지오텐신전환효소억제제(ACEI)나 안지오텐신수용체차단제(ARB) 가운데 하나가 포함된 요법으로 시작한다(C).
- 혈압조절에는 일반적으로 2가지 이상 약제(최대용량)를 사용하는 병합요법이 필요하다(B).
- 하나 또는 그 이상의 항고혈압제를 잠자리에 드는 시간에 복용한다(A).

◇ 이상지질혈증
- 대부분의 성인 당뇨병 환자에서 적어도 매년 공복시 지질수치를 측정한다(B).
- LDL-C 100mg/dL 미만, HDL-C 50mg/dL 초과, TG 150mg/dL 미만으로 지질이상의 위험도가 낮은 경우에는 2년에 1회씩 검사한다(E).
- 심혈관질환력이 명확한 환자 또는 심혈관질환력은 없으나 40세 이상 연령대에 1가지 이상의 심혈관 위험인자(심혈관질환 가족력, 고혈압, 흡연, 이상지질혈증, 알부민뇨)를 가진 환자의 경우에 기저시점의 지질수치에 관계 없이 생활요법에 스타틴을 추가한다(A).
- 심혈관질환력이 없고 40세 미만의 연령대로 위험도가 낮은 환자에게는 심혈관 위험인자가 다수 발현되거나 LDL-C 100mg/dL을 지속적으로 초과할 경우, 생활요법에 스타틴을 추가한다(C).
- 심혈관질환력이 없는 환자에서 LDL-C 목표치는 100mg/dL 미만이다(B).
- 심혈관질환력이 명확한 환자에게는 고용량스타틴을 통한 LD-C 70mg/dL 미만으로의 조절도 선택이 될 수 있다(B).
- 스타틴 최대내약용량으로도 목표치에 도달하지 못하는 경우에는 기저시점 LDL-C 수치의 30~40% 감소를 표적으로 할 수 있다(B).
- TG는 150mg/dL 미만으로, HDL-C는 남성 40mg/dL·여성 50mg/dL을 넘도록 조절하는 것이 바람직하다(C). 하지만, LDL-C 표적의 스타틴 전략이 여전히 우선 선택이다(A).
- 병용요법은 스타틴 단독과 비교해 심혈관질환 아웃컴의 추가적인 혜택을 제공하지 못하는 것으로 보고되고 있다. 따라서 일반적으로 권고되지는 않는다(A).
- 임신여성에게는 스타틴을 사용하지 않는다(B).

◇ 항혈소판요법
- 10년 내 심혈관질환 발생위험이 10%를 넘는 고위험군 당뇨병 환자에서 심혈관질환 일차예방을 위해 1일 75~162mg의 아스피린을 고려한다. 심혈관질환 가족력, 고혈압, 흡연, 이상지질혈증, 또는 단백뇨 중 적어도 1가지 위험인자를 가진 50세 초과 연령대 남성과 60세 초과 여성이 포함된다(C).
- 10년 내 심혈관질환 발생위험이 5% 미만이고, 주요 위험인자가 없는 50세 미만 남성과 60세 미만 여성인 저위험군 환자들에게는 심혈관질환 예방을 위해 아스피린이 권고되지 않는다. 출혈로 인한 잠재적 부작용 위험이 혜택을 상회하기 때문이다(C).
- 50세 미만 남성, 60세 미만 여성이라도 위험인자가 다수 발현되고 10년 위험도가 5~10%일 때는 심혈관질환 예방을 위해 아스피린을 사용할 것인가에 대한 임상적 판단이 요구된다(E).
- 심혈관질환력이 있는 당뇨병 환자에게는 이차예방을 목적으로 아스피린의 사용이 권고된다(A).
- 아스피린에 알레르기 반응을 보이는 심혈관질환 환자들은 클로피도그렐로 대체할 수 있다(B).
- 급성관상동맥증후군 발생 후 1년 시점까지 아스피린과 클로피도그렐의 병용요법이 타당하다(B).