진단 및 환자평가
환자군을 구분하는 방법은 2011년 가이드라인과 동일하다. 환자의 증상정도를 COPD 평가검사(CAT), 영국의학연구원위원회 도구 개정판(mMRC) 등으로 평가하고, 폐기능검사를 통해 1초강제호기량(FEV1)/노력성폐활량(FVC) 0.7 미만을 기준으로 기류제한 정도를 구분한다. 그리고 이를 종합해 A~D군으로 구분한다.

증상평가에서는 ‘임상 COPD 설문조사(CCQ)’ 도구가 추가됐다. CCQ도 환자가 직접 시행하는 설문조사로 COPD 환자의 임상적 관리 여부 평가에 초점을 맞추고 있다. 짧은 시간에 쉽게 시행할 수 있다는 장점이 있고, 반응도·신뢰도·타당성 측면에서 긍정적인 결과를 보였다. 단 악화 여부 평가에도 활용할 수 있는지는 추후 확인할 필요가 있다.

mMRC 0~1, CAT 10 미만인 환자들은 A나 C군, mMRC 2 이상, CAT 10 이상인 이들은 B, D군에 해당한다. CCQ는 0~1점 A, C군, 1점 이상 B, D군으로 분류한다. 기류제한은 △GOLD Ⅰ - 경증, FEV1 80% 이상 △GOLD Ⅱ - 중등도, FEV1 50~79% △GOLD Ⅲ - 중증, FEV1 30~49% △GOLD Ⅳ - 고도 중증, FEV1 30% 미만으로 구분해 GOLD Ⅰ, Ⅱ는 A, B군으로, GOLD Ⅲ, Ⅳ는 C, D군으로 나눈다.

악화력은 1년 1회 이하인 저위험도 환자는 A, B군, 1년 2회 이상인 고위험도 환자는 C, D군으로 분류한다.
한편 COPD의 임상적 진단정의에서 ‘COPD 위험요소에 대한 노출이 동반되지 않을 수 있다(or)’는 내용이 빠지고 ‘동반이 된다(and)’로 정리됐다.

가이드라인 위원회은 “2011년 가이드라인에서 ‘and/or’로 표기한 것이 호흡곤란, 천명, 기류제한이 있는 천식환자와 겹칠 수 있다고 판단했다”고 설명했다.

COPD 치료약물
COPD 치료약물 권고사항에서는 효과와 안전성에 대한 최근의 연구결과들이 반영됐다. 베타2작용제인 인다카테롤에 대한 내용은 1일 1회 투여로 24시간 지속된다는 설명은 동일하지만, 기관지 확장효과가 포르모테롤과 살메테롤보다 뛰어났고, 티오트로피움과 비슷했다는 내용이 근거수준 A로 추가됐다. 반면 호흡곤란 및 건강상태 개선, 악화 감소에 효과를 보였다는 설명의 근거수준은 A에서 B로 하향조정했다.

이와 함께 임상시험에서 전반적인 안전성은 위약군과 비슷했지만, 치료 후 기침을 경험한 환자들은 인다카테롤군 24%, 위약군 7%로 차이가 났다는 내용이 덧붙여졌다. 지속성 항콜린제인 티오트로피움의 유해반응 내용도 강화됐다. 가이드라인에서는 소프트 미스트 흡입기(soft mist inhaler)인 레스피맷(Respimat)을 사용해 티오트로피움을 투여할 경우 위약군 대비 사망률이 높게 나타났다고 강조하며, 다른 흡입기나 용량별 효과 및 안전성을 평가한 추가 연구가 발표되기 전까지 약물의 부작용에 대해 관찰해야 한다고 당부했다.

안전성 문제에서 가장 높은 강도로 언급된 약물은 코르티코스테로이드였다. 안정형 COPD 치료전략에서 흡입용 코르티코스테로이드를 장기간 투여할 경우 폐렴 위험도와 골절 가능성을 높인다며 약물 적응증을 벗어난 환자에게 장기간 치료를 금하도록 했다.

악화치료에서도 코르티코스테로이드 제제인 프레드니손에 대해 1일 30~40mg으로 10~14일 간 투여하도록 한 권고사항은 동일하지만, 급성 악화에 대한 최적의 치료기간을 입증할 수 있는 근거가 부족하다는 내용이 더해졌다.

[추가사항 색깔 강조]

환자군별 치료전략
환자군별 치료전략 권고사항도 조금 더 가다듬어졌다. 치료전략 구분에서부터 신경을 쓴 흔적이 보인다. 기존 1차 치료전략(first choice), 2차 치료전략(second choice), 대체 치료전략(alternative choice)으로 구분하던 것을 권고된 1차 치료전략(recommended first choice), 대체 치료전략(alternative choice), 이외 가능한 치료전략(other possible treatments)으로 바꿨다.

‘1차 치료전략’과 ‘2차 치료전략’으로 나눴을 때 이를 구분할 수 있는 투여시기와 우선순위에 대한 판단기준이 명확하지 않다는 것이다. 환자군별 치료전략에서는 D군에서 많은 변화가 있었다. D군의 1차 치료전략은 기존에는 C군과 동일하게 권고됐지만, 이번 가이드라인에서는 흡입용 코르티코스테로이드와 지속성 베타2작용제 또는 지속성 항콜린제를 투여하거나, 3제 모두 투여토록(and/or) 전환했다. 위원회는 일부 연구에서 3제요법의 효과도 제시하고 있다고 부연했다(근거수준 B).

흡입용 코르티코스테로이드와 지속성 항콜린제 병용전략은 근거부족으로 D군의 대체 치료전략에서 배제했다.
C군의 치료전략에서는 PDE-4 억제제가 대체 치료전략의 병용약물로 상향조정되면서 C군의 기타 치료전략에서 삭제됐다.

가이드라인 위원회는 “일부 고도 중증으로 새롭게 진단된 COPD 환자들은 3제요법으로 치료를 시작해야할 경우가 있어서 C군과 D군의 치료전략을 강화했다”고 설명했다. 단 병용전략을 권고하고 있는만큼 각 약물들의 효과에 대해서는 엄격한 평가가 필요하다고 덧붙였다.