경피적관상동맥중재술(PCI) 시술 전 스타틴 요법은 PCI 후 사망률과 심근손상을 감소시키는 것으로 알려져 있다. PCI가 예정된 445명의 ACS 환자들을 PCI 전 로수바스타틴 부하용량 40mg 그룹(225명, 64±10세, 남성 60%) 또는 대조군인 스타틴 비치료 그룹(220명, 63±11세, 남성 62%)으로 무작위 배정했다. 시술 전후 심근손상의 빈도를 평가하기 위해 Creatinine kinase-MB (CK-MB), 그리고 PCI 전과 PCI 후 6시간 및 익일 아침 시점에서 Cardiac troponin T (cTnT)를 측정·분석했다.
PCI 후 심근손상은 로수바스타틴군 5.8% 대 대조군 11.4%로 스타틴 치료군의 유의한 혜택이 확인됐다(P=0.035). PCI 전후 CK-MB와 고민감도-C반응성단백질(hs-CRP)의 평균 수치는 두 그룹 사이에 차이가 없었던 반면, 시술 후 측정된 두 마커(marker)의 최고 농도는 로수바스타틴 그룹이 대조군에 비해 유의하게 낮았다. 다변량 분석에서 시술전 스타틴 비사용(odds ratio 2.2, P=0.029), 시술 합병증(odds ratio 3.1, P=0.007), 다혈관질환(odds ratio 2.6, P=0.039) 등이 시술 전후 심근손상의 독립적인 예측인자인 것으로 밝혀졌다.
급성관상동맥증후군(ACS) 환자에서 경피적관상동맥중재술(PCI) 시행 전부터 스타틴 치료를 적용할 경우, 시술 전후 심혈관사건 또는 관련 질환 위험을 유의하게 줄일 수 있다는 연구결과가 연이어 발표돼 주목된다. 특히 국내 의료진이 우리나라 환자들을 대상으로 스타틴 요법의 혜택을 검증, 그 결과가 유수의 저널에 발표되면서 한국인에서 스타틴 요법의 적용과 관련한 과학적 근거가 새로이 마련됐다.
PRATO-ACS
우선 ACS 환자에서 로수바스타틴 고용량 조기치료의 신장병증 예방효과를 보고한 PRATO-ACS 연구가 있다. 비ST분절상승 급성관상동맥증후군(NSTE-ACS) 환자에서 표준치료에 더해지는 로수바스타틴 고용량 조기치료를 통해 신장 보호 효과를 얻을 수 있다는 가설을 검증코자 했다.
연구팀은 스타틴 치료경험이 없는 가운데 조기 비침습적 치료가 예정된 NSTE-ACS 환자들을 로수바스타틴(40mg 부하용량 후 1일 20mg) 또는 대조군으로 배정해 단기관찰을 진행했다. 환자들은 중환자실(CCU) 입원 후 24시간 이내에 조영제(contrast agents)를 투여받았으며, 72시간 이내에 급성신장손상(CI-AKI, contrast induced-acute kidney injury) 여부를 평가받았다.
관찰결과, CI-AKI 발생 빈도는 로수바스타틴군이 6.7% 대 대조군 15.1%로 스타틴 치료군의 유의한 혜택이 확인됐다. 여타 변수를 보정한 상태의 분석에서 로수바스타틴군의 CI-AKI 위험도는 대조군에 비해 62% 낮았다(odds ratio 0.38, P=0.0001). 연구팀은 “로수바스타틴 고용량의 조기적용을 통해 단기적으로 신장과 관련한 임상결과를 개선할 수 있었다”고 밝혔다.
국내 연구진 보고…심혈관사건 감소
원광대병원 순환기내과 윤경호 교수팀이 발표한 두 건의 임상연구는 PCI가 예정된 ACS 환자에서 로수바스타틴 고용량 조기치료를 통해 궁극적으로 심혈관사건을 개선할 수 있다는 것을 보고했다. 2009년 발표된 첫번째 연구에서는 PCI가 예정된 445명의 ACS 환자들을 PCI 전 로수바스타틴 또는 스타틴 비치료 그룹으로 배정해 관찰한 결과, PCI 후 심근손상이 5.8% 대 11.4%로 스타틴 치료군의 유의한 혜택이 나타났다.
윤 교수팀은 이들 환자를 대상으로 12개월간의 장기적 관찰결과를 연이어 보고했는데, 로수바스타틴 고 부하용량의 사전치료가 장기적으로 궁극적인 심근경색증 예방에 도움을 준 것으로 확인됐다<아래 박스기사>. 연구팀은 이 같은 결과에 근거해 조기에 실시되는 로수바스타틴 고 부하용량 요법이 PCI 시술 후 주요 심혈관사건 위험 감소의 독립적인 예측인자가 될 것이라고 설명했다.
윤경호
원광의대 교수 / 원광대학교병원 순환기내과
스타틴은 혈중 지질 농도에 관계 없이 심혈관질환 환자뿐만 아니라 심혈관 위험인자를 가진 사람에게서 장기간 사용시 이득이 있음이 증명된 약물이다. 최근 저자뿐만 아니라 많은 연구자들에 의해 중재시술 전 단기간의 스타틴 부하요법의 이득이 증명됨으로써 최근 진료지침에서는 시술과 관련된 심근손상이나 심근경색증을 줄이는 합리적인(reasonable) 치료법으로 제시되고 있다. 그러나 아직도 임상에서는 고용량의 스타틴 사용을 주저하는 경향이 남아 있으며 과연 한두 번의 부하치료가 예후를 개선하는지에 대해서는 논란이 있다.
먼저 스타틴의 효과가 과연 얼마 만에 나타나는가에 대한 해답은 몇 가지 실험적, 임상적 연구에서 찾을 수 있다. 동물실험에서 스타틴이 재관류 손상을 줄이는 것이 잘 알려져 있는데, 아토르바스타틴은 5~10분만에 재관류 손상과 관련된 여러 효소와 단백질의 발현을 억제하는 것이 보고된 바 있다. 또한 임상연구에서 아토르바스타틴 투여 1시간 이후에 관상동맥의 혈류 확장능이 개선된 것이 보고된 바 있고, 다른 연구에서는 적어도 24시간 이내에 관상동맥의 acetylcholine 유발성 혈관수축을 억제하는 것이 보고된 바 있다.
저자의 연구에서는 급성관상동맥증후군 환자에서 약 16시간 전에 로수바스타틴의 부하용량이 투여되었는데 유의한 효과가 나타났다. 아직까지는 과연 시술 얼마 전에 투여해야 하는지에 대한 전향적 연구가 없는 시점에서 투여시기는 환자의 응급도에 따라 결정되어야 하겠지만 일반적으로 시술 24시간 이전부터 투여하는 것이 효과적일 것으로 생각된다.
다음으로는 예후의 개선이 어떻게 이루어지는가에 대한 의문이 있을 수 있다. 저자의 연구에서는 로수바스타틴 부하치료가 50%의 상대위험도 감소를 가져 왔는데, 아직까지 다른 대규모 보고는 없는 실정이다. 스타틴 부하치료는 주로 시술 후 심근손상 또는 심근경색증을 감소시켜 단기 예후를 개선시킨다. 그러나 시술 후 심근손상은 주요한 장기 예후인자로 보고되고 있어, 이러한 marker의 상승이나 심근경색증의 발생을 억제하는 것이 장기적으로 좋은 효과를 나타낼 것으로 기대할 수 있겠다.
또한 일부 연구에서는 시술 시 염증반응의 증가가 향후 심근경색증이나 스텐트 재협착 발생의 주요 요인으로 보고되고 있어, 스타틴의 염증반응 억제효과가 장기 예후를 개선시킬 수 있을 것으로 기대할 수 있다. 실제로 저자의 연구에서 로수바스타틴 부하요법이 심근효소뿐만 아니라 염증의 지표인 high-sensitivity CRP도 유의하게 억제하였는데, 이것이 장기 예후에 좋은 영향을 미쳤을 것으로 추정할 수 있다.
결론적으로 중재시술 전 로수바스타틴 부하요법은 고용량의 스타틴을 장기간 사용하지 않고도 시술과 관련된 심근손상과 염증반응을 억제함으로써 장기적인 예후를 개선시킬 수 있다고 하겠다.
PCI 후 심근손상은 로수바스타틴군 5.8% 대 대조군 11.4%로 스타틴 치료군의 유의한 혜택이 확인됐다(P=0.035). PCI 전후 CK-MB와 고민감도-C반응성단백질(hs-CRP)의 평균 수치는 두 그룹 사이에 차이가 없었던 반면, 시술 후 측정된 두 마커(marker)의 최고 농도는 로수바스타틴 그룹이 대조군에 비해 유의하게 낮았다. 다변량 분석에서 시술전 스타틴 비사용(odds ratio 2.2, P=0.029), 시술 합병증(odds ratio 3.1, P=0.007), 다혈관질환(odds ratio 2.6, P=0.039) 등이 시술 전후 심근손상의 독립적인 예측인자인 것으로 밝혀졌다.
급성관상동맥증후군(ACS) 환자에서 경피적관상동맥중재술(PCI) 시행 전부터 스타틴 치료를 적용할 경우, 시술 전후 심혈관사건 또는 관련 질환 위험을 유의하게 줄일 수 있다는 연구결과가 연이어 발표돼 주목된다. 특히 국내 의료진이 우리나라 환자들을 대상으로 스타틴 요법의 혜택을 검증, 그 결과가 유수의 저널에 발표되면서 한국인에서 스타틴 요법의 적용과 관련한 과학적 근거가 새로이 마련됐다.
PRATO-ACS
우선 ACS 환자에서 로수바스타틴 고용량 조기치료의 신장병증 예방효과를 보고한 PRATO-ACS 연구가 있다. 비ST분절상승 급성관상동맥증후군(NSTE-ACS) 환자에서 표준치료에 더해지는 로수바스타틴 고용량 조기치료를 통해 신장 보호 효과를 얻을 수 있다는 가설을 검증코자 했다.
연구팀은 스타틴 치료경험이 없는 가운데 조기 비침습적 치료가 예정된 NSTE-ACS 환자들을 로수바스타틴(40mg 부하용량 후 1일 20mg) 또는 대조군으로 배정해 단기관찰을 진행했다. 환자들은 중환자실(CCU) 입원 후 24시간 이내에 조영제(contrast agents)를 투여받았으며, 72시간 이내에 급성신장손상(CI-AKI, contrast induced-acute kidney injury) 여부를 평가받았다.
관찰결과, CI-AKI 발생 빈도는 로수바스타틴군이 6.7% 대 대조군 15.1%로 스타틴 치료군의 유의한 혜택이 확인됐다. 여타 변수를 보정한 상태의 분석에서 로수바스타틴군의 CI-AKI 위험도는 대조군에 비해 62% 낮았다(odds ratio 0.38, P=0.0001). 연구팀은 “로수바스타틴 고용량의 조기적용을 통해 단기적으로 신장과 관련한 임상결과를 개선할 수 있었다”고 밝혔다.
국내 연구진 보고…심혈관사건 감소
원광대병원 순환기내과 윤경호 교수팀이 발표한 두 건의 임상연구는 PCI가 예정된 ACS 환자에서 로수바스타틴 고용량 조기치료를 통해 궁극적으로 심혈관사건을 개선할 수 있다는 것을 보고했다. 2009년 발표된 첫번째 연구에서는 PCI가 예정된 445명의 ACS 환자들을 PCI 전 로수바스타틴 또는 스타틴 비치료 그룹으로 배정해 관찰한 결과, PCI 후 심근손상이 5.8% 대 11.4%로 스타틴 치료군의 유의한 혜택이 나타났다.
윤 교수팀은 이들 환자를 대상으로 12개월간의 장기적 관찰결과를 연이어 보고했는데, 로수바스타틴 고 부하용량의 사전치료가 장기적으로 궁극적인 심근경색증 예방에 도움을 준 것으로 확인됐다<아래 박스기사>. 연구팀은 이 같은 결과에 근거해 조기에 실시되는 로수바스타틴 고 부하용량 요법이 PCI 시술 후 주요 심혈관사건 위험 감소의 독립적인 예측인자가 될 것이라고 설명했다.
윤경호
원광의대 교수 / 원광대학교병원 순환기내과
스타틴은 혈중 지질 농도에 관계 없이 심혈관질환 환자뿐만 아니라 심혈관 위험인자를 가진 사람에게서 장기간 사용시 이득이 있음이 증명된 약물이다. 최근 저자뿐만 아니라 많은 연구자들에 의해 중재시술 전 단기간의 스타틴 부하요법의 이득이 증명됨으로써 최근 진료지침에서는 시술과 관련된 심근손상이나 심근경색증을 줄이는 합리적인(reasonable) 치료법으로 제시되고 있다. 그러나 아직도 임상에서는 고용량의 스타틴 사용을 주저하는 경향이 남아 있으며 과연 한두 번의 부하치료가 예후를 개선하는지에 대해서는 논란이 있다.
먼저 스타틴의 효과가 과연 얼마 만에 나타나는가에 대한 해답은 몇 가지 실험적, 임상적 연구에서 찾을 수 있다. 동물실험에서 스타틴이 재관류 손상을 줄이는 것이 잘 알려져 있는데, 아토르바스타틴은 5~10분만에 재관류 손상과 관련된 여러 효소와 단백질의 발현을 억제하는 것이 보고된 바 있다. 또한 임상연구에서 아토르바스타틴 투여 1시간 이후에 관상동맥의 혈류 확장능이 개선된 것이 보고된 바 있고, 다른 연구에서는 적어도 24시간 이내에 관상동맥의 acetylcholine 유발성 혈관수축을 억제하는 것이 보고된 바 있다.
저자의 연구에서는 급성관상동맥증후군 환자에서 약 16시간 전에 로수바스타틴의 부하용량이 투여되었는데 유의한 효과가 나타났다. 아직까지는 과연 시술 얼마 전에 투여해야 하는지에 대한 전향적 연구가 없는 시점에서 투여시기는 환자의 응급도에 따라 결정되어야 하겠지만 일반적으로 시술 24시간 이전부터 투여하는 것이 효과적일 것으로 생각된다.
다음으로는 예후의 개선이 어떻게 이루어지는가에 대한 의문이 있을 수 있다. 저자의 연구에서는 로수바스타틴 부하치료가 50%의 상대위험도 감소를 가져 왔는데, 아직까지 다른 대규모 보고는 없는 실정이다. 스타틴 부하치료는 주로 시술 후 심근손상 또는 심근경색증을 감소시켜 단기 예후를 개선시킨다. 그러나 시술 후 심근손상은 주요한 장기 예후인자로 보고되고 있어, 이러한 marker의 상승이나 심근경색증의 발생을 억제하는 것이 장기적으로 좋은 효과를 나타낼 것으로 기대할 수 있겠다.
또한 일부 연구에서는 시술 시 염증반응의 증가가 향후 심근경색증이나 스텐트 재협착 발생의 주요 요인으로 보고되고 있어, 스타틴의 염증반응 억제효과가 장기 예후를 개선시킬 수 있을 것으로 기대할 수 있다. 실제로 저자의 연구에서 로수바스타틴 부하요법이 심근효소뿐만 아니라 염증의 지표인 high-sensitivity CRP도 유의하게 억제하였는데, 이것이 장기 예후에 좋은 영향을 미쳤을 것으로 추정할 수 있다.
결론적으로 중재시술 전 로수바스타틴 부하요법은 고용량의 스타틴을 장기간 사용하지 않고도 시술과 관련된 심근손상과 염증반응을 억제함으로써 장기적인 예후를 개선시킬 수 있다고 하겠다.
이상돈 기자 sdlee@monews.co.kr
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