항혈전요법
가이드라인은 “금기사항이 없는 한 모든 관상동맥질환 환자들에게 아스피린 1일 75~162mg 요법이 권고된다(Class I, Level A)”며 아스피린을 앞세웠다. “아스피린에 내약성이 없는 환자들의 경우 대체약물로 클로피도그렐 1일 75mg 요법이 권고된다(Class I, Level B)”는 내용도 이전과 차이가 없다.

하지만 가이드라인은 “급성관상동맥증후군(ACS) 또는 스텐트를 삽입한 경피적관상동맥중재술(PCI) 환자에서 아스피린과 P2Y12억제제의 병용이 적용돼야 한다(Class I, Level A)”고 언급했다. 기존의 클로피도그렐에서 전반적인 P2Y12억제제로 범위를 확장한 것이다. 프라수그렐과 티카그렐러 등 신규약제들을 고려한 결과다.

다음 권고안은 프라수그렐과 티카그렐러의 효용을 더욱 뚜렷하게 명시한다. “스텐트를 통해 PCI 시술을 받은 ACS 환자에게 최소 12개월간 클로피도그렐(1일 1회 75mg), 프라수그렐(1일 1회 10mg) 또는 티카그렐러(1일 2회 90mg) 치료가 이뤄져야 한다(Class I, Level A)”는 것이다.

한편 가이드라인은 “스텐트 삽입 후 티에노파이리딘요법에 의한 출혈합병증 위험이 혜택을 상회할 경우 12개월 미만 시점에서의 조기중단도 타당하다(Class IIa, Level C)”며 위험 대비 혜택에 따른 항혈소판요법 기간의 선택을 주문했다. 아스피린(1일 75~162mg)과 클로피도그렐(1일 75mg) 병용요법은 “안정형 관상동맥질환 환자에서도 고려해볼 수 있는 전략(Class IIb, Level B)”으로 권고됐다.

또한 가이드라인은 “증상이 나타나는 동맥경화성 하지말초동맥질환 환자에서 아스피린(1일 75~325mg) 또는 클로피도그렐(1일 75mg) 치료가 시작 및 지속돼야 한다(Class I, Level A)”고 밝혔다. 하지만, “무증상 동맥경화성 하지말초동맥질환 환자에서 아스피린의 혜택은 명확히 확립되지 않았다(Clas IIb, Level B)”며 신중한 태도를 취했다.

항고혈압제
가이드라인은 “좌심실박출계수(LVEF)가 40% 이하이고 고혈압, 당뇨병, 또는 만성 신장질환이 있는 모든 환자에서 금기사항이 없는 한 안지오텐신전환효소억제제(ACEI) 치료가 시작되고 영구적으로 지속돼야 한다(Class I, Level A)”고 밝혔다. “여타 모든 환자에게 ACEI를 사용하는 것도 타당하다(Class I, Level B)”는 입장이다.

안지오텐신수용체차단제(ARB)에 대해서는 심부전 또는 LVEF 40% 이하로 심근경색증을 겪었으며 ACEI에 내약성이 없는 환자들에게 권고(Class I, Level A)하는 한편 “ACEI에 내약성이 없는 여타 모든 환자에게 쓰는 것도 타당하다(Class I, Level B)”며 광범위한 적용을 주문했다. “수축압성 심부전 환자에서 ACE억제제와 ARB의 병용요법 효과는 명확히 확립되지 않았다(Class IIb, Level B)”며 주의를 요했다.

베타차단제와 관련해서는 “LVEF가 40% 이하인 심부전 또는 과거 심근경색증 병력자 모두에게 금기사항이 없는 한 사용돼야 한다(Class I, Level A)”고 권장했다. 이외에도 “좌심실 기능이 정상인 심근경색증 또는 급성관상동맥증후군 환자 모두에게 베타차단제 치료가 시작되고 3년간 지속돼야 한다(Class I, Level B)”, “좌심실 기능이 정상인 심근경색증 또는 급성관상동맥증후군 환자 모두에게 3년 이상의 만성적인 베타차단제 치료를 지속하는 것도 타당하다(Class IIa, Level B)”는 권고가 이어졌다.

가이드라인은 “심부전 또는 과거 심근경색증 병력이 없는 LVEF 40% 이하 환자에서도 치료가 타당하다(Class IIa, Level C)”는 권고와 함께 “관상동맥 또는 여타 혈관질환의 모든 환자들에게 만성요법으로 고려될 수도 있다(Class IIb, Level C)”며 베타차단제의 치료범위를 확대적용했다.

고혈압·이상지질혈증·고혈당
고혈압의 경우 치료목표는 여전히 혈압 140/90mmHg 미만으로, 이를 넘어서는 환자들에게 항고혈압제 치료를 권고했다. “1차선택으로 베타차단제나 ACEI와 함께 혈압 목표치 달성에 필요할 경우 여타 항고혈압제를 추가한다(Class I, Level A)”는 권고에도 변화가 없었다.

이상지질혈증 역시 “치료목표는 LDL 콜레스테롤 100mg/dL 미만이며, 심혈관질환 초고위험군은 70mg/dL 미만도 타당하다”는 입장으로, ATP 3차 보고서의 권고안을 그대로 적용했다. “생활요법에 더해 금기사항이나 부작용 위험이 없는 경우 스타틴요법이 처방돼야 한다(Class I, Level A)”는 권고와 함께 “LDL 콜레스테롤을 100mg/dL 미만까지 또는 최소 30%까지 낮추기 위해 충분한 스타틴 용량이 사용돼야 한다(Class I, Level C)”는 주문이 뒤따랐다.

더불어 “고용량(high dose) 또는 고강도(high potency) 약물을 포함해 스타틴요법으로도 LDL 콜레스테롤 목표치에 도달하지 못하는 경우와 스타틴에 내약성이 없는 경우에 답즙산수지나 나이아신 등을 통한 LDL 콜레스테롤 저하요법의 적용이 타당하다(Class IIa, Level B)”는 권고안도 그대로 유지됐다. 스타틴, 답즙산수지, 나이아신 등에 내약성이 없는 환자들에게는 에제티미브(Class IIb, Level C), 충분한 스타틴요법에도 불구하고 비HDL 콜레스테롤 수치가 계속 상승하는 경우에는 나이아신이나 피브레이트(Class IIb, Level B)와 어유(Class IIb, Level C) 등이 고려해볼 수 있는 대상으로 권고됐다. 또한 “모든 환자에게 심혈관질환 위험감소를 위해 오메가-3지방산을 권고하는 것이 타당할 수도 있다(Class IIb, Level B)”는 권고도 포함됐다.

가이드라인은 제2형 당뇨병 치료에 대해 “생활요법과 함께 메트포르민요법이 효과적인 1차약물 치료로 유용할 수 있다(Class IIa, Level A)”고 밝혔다. 당화혈색소 목표치는 7% 이하로 고려토록 했으나(Class IIb, Level C), 환자의 저혈당증 위험에 근거해 혈당조절 정도를 개별화하는 것이 타당하다(Class IIa, Level C)는 주문도 있었다.
특히 “중증 저혈당증 병력, 제한적 잔여수명, 미세 또는 대혈관합병증이나 여타 동반질환 위험 등과 더불어 집중혈당조절에도 불구하고 목표치 달성이 어려운 환자들에게는 완화된 당화혈색소 목표치를 고려해볼 수도 있다(Class IIb, Level C)”는 설명이다.