2013년 ESH·ESC 고혈압 가이드라인

- 고혈압 환자 중 중등도~중증 심혈관질환 위험도가 있는 환자에게는 LDL-C 115mg/dL(3.0mmol/L) 미만 조절을 타깃으로 스타틴을 투여한다(Class Ⅰ, Level A).
- 명백하게 관상동맥 심질환이 있는 경우, LDL-C 타깃은 70mg/dL(1.8mmol/L) 미만을 타깃으로 스타틴을 투여한다(Ⅰ, A).

유럽고혈압학회(ESH)와 유럽심장학회(ESC)는 2013년 가이드라인을 통해 고혈압 환자들의 지질 관리를 위한 스타틴 치료전략을 권고하고 있다. 이는 2007년 가이드라인에서부터 지속적으로 강조해온 부분으로, ESH와 ESC는 고혈압 환자 중 중성지방과 LDL-C가 높고, HDL-C가 낮은 경향을 보이는 이들이 많은 만큼 이상지질혈증 관리가 필요하다고 설명했다.

치료전략은 항고혈압 치료에 스타틴을 추가투여하는 것으로, 이에 대한 근거로 ASCOT-LLA 연구를 꼽았다. ASCOT-LLA 연구에서는 고혈압 환자를 대상으로 항고혈압제에 스타틴을 추가로 투여했을 때 총콜레스테롤 감소혜택이 나타났다.

단 가이드라인에서는 “ALLHAT 연구에서 볼 수 있듯이 충분히 약물을 투여하지 않으면 통계적으로 유의한 효과를 얻을 수 없다”고 언급했다. 총콜레스테롤 수치는 ALLHAT 연구에서는 11%, ASCOT 연구에서는 20%가 감소했다. 여기에 더해 ASCOT 연구의 추가분석에서는 암로디핀 기반 항고혈압 치료에 스타틴을 추가한 전략이 아테놀롤 기반 치료전략 대비 1차 심혈관사건 발생률이 감소시킨 것으로 나타났다는 내용도 덧붙였다.

심혈관사건 병력이 없는 환자에 대한 스타틴 투여도 효과적인 것으로 나타났다. JUPITER 연구에서는 LDL-C가 130mg/dL(3.4mmol/L) 미만인 환자군을 대상으로 관찰했다. LDL-C 115mg/dL(3mmol/L) 미만을 타깃으로 치료를 시행한 결과 대상군의 LDL-C 수치가 50% 감소했고, C-반응성 단백질은 증가했지만 심혈관사건 발생률은 44% 감소했다. 이 연구를 근거로 가이드라인에서는 심혈관사건 위험도가 높은 고혈압 환자에게 스타틴 사용이 적합하다고 권고하고 있다.

한편 가이드라인에서는 관상동맥 심질환(CHD)이 있는 환자들은 LDL-C 70mg/dL(1.8mmol/L) 미만을 타깃으로 하고, 뇌졸중 병력자는 LDL-C 135mg/dL(3.5mmol/L) 미만을 타깃으로 스타틴 치료를 시행할 것을 권고했다. 뇌졸중 병력자의 LDL-C 치료타깃을 70mg/dL(1.8mmol/L)로 낮출 수 있을 지에 대해서는 추가적인 연구가 필요하다.

죽상동맥경화증 관련 치료전략
지질 관리와 함께 가이드라인에서는 경동맥 죽상동맥경화증의 진행에 관련된 치료전략도 제시하고 있다. 궁극적으로는 죽상동맥경화증이 혈압관리에 좋지 않은 영향을 미친다는 것이다.

이에 관련해 치료 약물로는 ACE 억제제, 칼슘길항제를 제시하고 있다. 가이드라인에서는 이들 약물이 이뇨제와 베타차단제보다 효과가 좋다고 명시하고 있다. 단 칼슘길항제가 RAS 차단제 대비 경동맥 내막중막두께에 더 좋은 영향을 준다는 근거는 거의 없다.

기본적으로 전반적인 항고혈압제들은 동맥 경화도를 낮춰준다. 최근 메타분석 및 무작위 대조군 임상시험(RCT) 메타회귀분석 연구에서는 ACE 억제제와 ARB 제제가 동맥 맥파 전파속도(PWV)를 감소시켜준다는 결과를 보였다. 하지만 ACE 억제제와 ARB 제제가 다른 항고혈압제들보다 효과가 뛰어난지에 대해서는 아직 명확하지 않다.

EXPLOR 연구에서도 약물 간 동맥경화에 대한 혜택 차이는 크지 않은 것으로 나타났다. 연구에서는 암로디핀-발사르탄 복합제가 암로디핀-아테놀롤 복합제보다 수축기 혈압 감소에 효과가 좋은 것으로 나타났지만, 양 제제 모두 24주 간 관찰결과 PWV가 0.95m/s 감소한 것으로 나타났다.

또 경증~중등증 고혈압 환자를 대상으로 한 무작위 임상에서도 치료 1년째 평가에서 혈관확장성 베타차단제인 네비볼롤이 비혈관확장성 베타차단제인 메토프롤롤보다 중심 맥압을 더 감소시켰지만, PWV에서는 두 약물 모두 차이가 없었다.