ACC·ACG·AHA가 발표한 ‘항혈소판제와 PPI 병용에 관한 전문가 합의성명’에는 총 11가지의 권고사항이 제시돼 있다. 이 사항들을 처음부터 끝까지 살펴보면 △항혈소판제의 효과 및 문제점 △위장관 출혈의 고위험군 △항혈소판제 사용 시 위장관 출혈위험 개선 방법 △합의성명의 핵심권고 △권고의 제한적 적용 △항혈소판 요법과 위장관 출혈 위험의 미해결 과제에 이르기까지 성명의 견해를 일목요연하게 확인할 수 있다.

항혈소판제의 효과 및 문제점
1. 클로피도그렐은 위약 또는 아스피린과 비교해 주요 심혈관사건 위험을 줄여준다.
2. 클로피도그렐과 아스피린의 이중항혈소판요법은 아스피린 단독과 비교해 허혈성 심장질환 환자의 주요 심혈관사건 위험을 줄여준다. 이중항혈소판요법은 관상동맥 스텐트혈전증을 감소시키지만, 허혈성 뇌졸중 환자의 경우에는 출혈위험으로 인해 일상적으로 권고되지 않는다.
3. 클로피도그렐 단독, 아스피린 단독, 또는 이들의 병용요법은 모두 위장관 출혈 위험의 증가와 연관돼 있다.

위장관 출혈의 고위험군
4. 이전에 위장관 출혈을 경험한 환자는 항혈소판요법 시 출혈 재발의 위험이 가장 높은 그룹이다. 위장관 출혈위험을 증가시키는 여타 임상적 특성으로는 고령, 항응고제·스테로이드제·아스피린을 포함하는 NSAID의 현재 사용력, 헬리코박터 파일로리균 감염 등이다. 위장관 출혈위험은 위험인자가 늘어날수록 높아진다.

항혈소판제 사용 시 부작용 개선 방법
5. PPI 또는 H2RA(히스타민H2수용체길항제)의 사용은 치료를 하지 않는 것과 비교해 상부위장관 출혈위험을 줄여준다. PPI의 출혈위험 감소 정도는 H2RA보다 뛰어나다.

성명의 핵심권고
6. PPI는 상부위장관 출혈 경험이 있는 환자에서 위장관 출혈을 줄이는 목적으로 권고된다. PPI는 항혈소판제 요법이 요구되는 가운데 다수의 위장관 출혈 위험인자를 보유한 환자들에게 적절하다.

핵심권고의 제한적 적용
7. 상부위장관 출혈 위험이 낮은 환자들에게는 PPI 또는 H2RA의 일상적인 사용이 권고되지 않는다. 이들은 예방요법으로부터 얻을 수 있는 잠재적 혜택의 가능성이 훨씬 적다.
8. PPI와 티에노파이리딘계 항혈소판제의 병용에 관한 임상결정에는 심혈관 또는 위장관 합병증에 있어 전반적인 위험과 혜택이 고려돼야 한다.

항혈소판 요법과 위장관 출혈위험의 미해결 과제
9. 혈소판분석법을 사용한 약물역학 및 동태학 연구들은 클로피도그렐과 PPI의 병용이 클로피도그렐의 항혈소판 효과를 감소시킨다는 것을 시사하고 있다. 이같은 약물 간 상호작용의 증거는 클로피도그렐과 오메프라졸 사이에서 가장 강력하게 나타난다. 하지만, 혈소판 분석결과의 변화가 임상적으로 의미 있는 차이로 해석될 수 있는지에 대해서는 아직 명확히 확립돼 있지 않다.
10. 일련의 관찰연구들과 하나의 RCT 연구에서는 티에노파이리딘계 항혈소판제와 PPI의 병용이 심혈관사건에 미치는 영향과 관련해 상반된 결과를 보이고 있다. 클로피도그렐의 약물대사가 열악한 경우와 같은 특정 하위그룹에서는 임상적으로 중요한 약물 간 상호작용이 배제되서는 안된다.
11. 티에노파이리딘계 항혈소판제와 PPI의 병용요법의 관리에 있어 약물유전학적 검사나 혈소판기능 검사의 역할은 아직 명확히 확립돼 있지 않다.

이상돈 기자  sdlee@monews.co.kr

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