심혈관질환 위험도
가이드라인은 당뇨병 환자의 심혈관질환 위험도를 동반 위험인자와 표적장기손상 여부에 근거해 초고위험군(very high risk)과 위험군(high risk)으로 분류하도록 주문했다. 당뇨병에 최소 1개의 여타 심혈관 위험인자 또는 표적장기 손상이 있으면 초고위험군으로, 이외의 모든 당뇨병 환자들을 고위험군으로 분류한다는 것이다. 이에 따라 혈당, 혈압, 지질 등의 위험인자 조절 정도가 차별적으로 적용된다.

혈당조절
가이드라인은 “엄격한 혈당조절을 통해 당뇨병 환자의 미세혈관 합병증 위험을 줄일 수 있다는 강력한 근거가 있다”며 말초혈관질환 예방에 있어 혈당조절의 중요성을 지지했다. 또한 “이러한 엄격한 치료가 (미세혈관 합병증에 비해) 규모는 적지만, 심혈관질환에도 긍정적인 영향을 미친다”며 대혈관합병증 감소와의 연관성을 언급하는 동시에 “다만 이 같은 효과는 치료 수 년 이후에 명확하게 드러난다”고 밝혔다. 하지만 “혈압, 지질조절과 병행하는 집중적인 혈당조절을 통해 심혈관사건 위험을 개선하는데 소요되는 시간을 현저하게 줄일 수 있다”며 전반적으로는 당뇨병 환자의 심혈관질환 예방에 있어 적극적인 혈당조절을 핵심 전략으로 인정했다.

미세혈관질환 예방효과 명확
당뇨병 환자의 미세혈관 합병증은 당뇨병성 신장병증, 신경병증, 망막증이 대표적이다. 가이드라인은 이와 관련해 “당화혈색소(A1C) 6.0~7.0%를 목표치로 하는 강화된 혈당조절이 미세혈관합병증 빈도 및 중증도 감소와 일관되게 연관성을 보여 왔다”며 “이는 제1·2형 당뇨병 환자에게 모두 적용된다”고 설명했다. 제1형 당뇨병 환자들을 대상으로 한 DCCT 연구에서는 A1C 2% 감소 시에 망막증과 신장병증 발생과 진행 위험을 유의하게 낮출 수 있었으며, UKPDS 연구의 제2형 당뇨병 환자에서도 비슷한 경향이 보고됐다.

대혈관질환 혜택 보려면 임상특성 따라 맞춤조절
가이드라인은 혈당조절과 대혈관질환 위험감소의 연관성에 대해서는 “미세혈관합병증과 달리 아직 명확한 결론이 어렵다”는 입장을 보였다. 고혈당의 개선이 심혈관질환 위험에 미치는 영향이 아직은 명확하지 않으며, 최근의 무작위·대조군 임상연구(RCT)에서도 명확한 근거가 나오지 않고 있다는 설명이다.

가이드라인에 따르면, VADT·ACCORD·ADVANCE 등 심혈관사건 결과에 대한 메타분석에서 A1C 1% 대의 감소가 비치명적 심근경색증의 상대위험도를 15% 가량 줄였지만 뇌졸중 또는 전체 사망률 면에서는 혜택이 없었다. 하지만 “심혈관질환 병력이 없는 상태에서 기저시점의 A1C 수치가 낮고 이환기간이 짧은 제2형 당뇨병 환자에서는 혜택이 있을 수도 있다”는 설명이 추가됐다. 가이드라인은 “따라서 환자 개개인의 연령, 제2형 당뇨병 이환기간, 심혈관질환 병력 등에 따라 집중 혈당조절 전략이 맞춤형으로 적절하게 적용돼야 할 것”이라고 주문했다.

한편 가이드라인은 DCCT와 UKPDS 연구를 근거로, “제1·2형 당뇨병 모두에서 장기적인 대혈관합병증 위험의 감소를 위해 혈당조절이 중요하다”고 밝혔다. 또한 대사기억(metabolic memory) 가설을 들어 “초기에 혈당을 제대로 조절하는 것이 중요하다”는 설명도 첨언했다. 대사기억 가설이란 고혈당 발생시 발현되는 일련의 체내 세포단백질 이상반응이 기억으로 고착돼 향후 합병증 이환에 장기적으로 영향을 미친다는 개념이다.

혈당조절 목표치
가이드라인은 당뇨병 환자에서 미세혈관합병증 예방을 위한 혈당조절 목표치로 A1C 7.0% 미만이 전반적으로 수용 가능한 수준이라고 명시했다. 여러 임상연구를 통해 이 같이 혈당을 조절했을 때 미세혈관질환 감소 혜택이 명확하게 입증돼 있다는 것을 반영한 결과다. 반면 대혈관합병증과 관련해서는 만성질환화돼 있는 당뇨병의 특성이나 대사기억 효과 등으로 인해 아직 명확한 A1C 기준을 적시(摘示)하기에 근거가 다소 불충분하다는 입장을 취했다.

엄격한 혈당조절과 심혈관질환 위험감소 사이의 연관성에 대한 연구들이 일관된 결과를 도출해내지 못하고 있다는 점을 반증하는 것이다. 이에 따라 가이드라인은 대혈관합병증 예방과 관련해 현재 학계에서 컨센서스가 형성돼 있는 혈당조절 목표치로 7% 미만을 제시했지만, 동시에 환자 개개인의 특성에 주의를 기울이도록 주문했다.

우선 “이상적으로는 동반질환이 없는 상태의 젊은 연령대에서 초기에 혈당조절 치료를 강력하게 적용하는 것이 좋다”는 입장을 밝혔다. 동시에 가이드라인은 “짧은 이환기간, 긴 잔여수명, 심혈관질환 무병력 등의 임상특성을 보이는 환자에서 저혈당증이나 여타 부작용이 없다면 A1C 6.0~6.5%의 보다 엄격한 혈당조절도 고려할 수 있다”고 부연했다.

약제 선택
가이드라인은 현재 사용 가능한 혈당강하제를 인슐린 분비 촉진제(insulin provider - 설포닐우레아, 메글리티나이드, GLP-1 수용체 작용제, DPP-4 억제제), 인슐린저항성 개선제(insulin sensitizer - 메트포르민, 피오글리타존), 혈당 흡수 억제제(glucose absorption inhibitor - 알파글루코시다제 억제제, SGLT-2 억제제)로 크게 분류했다. 이들 약제 가운데 메트포르민을 1차선택제로 권고하는 동시에 여타 약물을 특성을 제시함으로써 환자 특성에 따라 맞춤적용해 가며 사용할 수 있도록 했다<표>.

이상돈 기자  sdlee@monews.co.kr

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