위험인자 및 선별검사
대한당뇨병학회 진료지침에서는 환자의 위험인자로 성별, 나이, 혈압, 흡연여부, 관상동맥질환의 가족력, 이상지질혈증을 꼽았고, 복부비만 정도와 플래밍험 위험척도, UKPDS 위험도 엔진, euroSCORE 등의 도구를 활용한 평가도 권고했다.

증상이 없는 환자들에 대한 일반적인 선별검사는 혜택에 대한 명확한 근거가 없고, 특히 국내 기반 근거가 없다는 점을 들어 권고하지 않았다. 단 전형·비전형적 심장증상이 있는 경우, 심전도에서 허혈이나 경색이 의심되는 경우, 말초혈관 또는 경동맥 폐색성 질환이 있는 경우, 35세 이상 당뇨병 환자 중 앉아서 일하는 생활습관을 가진 환자가 강도 높은 운동을 시작하려고 할 때는 관상동맥질환 선별검사를 고려할 수 있다고 언급했다. 선별검사 방법으로는 운동부하검사를 제시했고, 운동이 불가능한 경우 심근 SPECT나 심장 CT 검사를 적용할 수 있다.

말초혈관질환은 제2형 당뇨병에서 무증상으로 호발하기 때문에 병력청취, 시진 및 촉진을 정확하게 시행할 것을 강조했다. 선별검사 방법으로는 발목상완지수(ABI)를 우선적으로 권고했다.

이상지질혈증 관리
국내외 진료지침에서는 위험인자의 적극적인 관리를 요구하고 있다. 지질은 LDL-C 100mg/dL 미만, 중성지방 150mg/dL 미만으로 조절하도록 했고, HDL-C는 남성의 경우 40mg/dL, 여성은 50mg/dL 초과 상태로 유지할 것을 권고했다. 심혈관질환이 있거나 심혈관질환 고위험군의 LDL-C 타깃 수치는 70mg/dL 미만으로 설정했다.

이상지질혈증이 동반된 경우는 우선 적극적으로 생활습관개선을 시행하고, 타깃 지질 수치 달성을 위해 스타틴을 위주로 한 약물치료를 함께 진행한다. 환자의 LDL-C 수치에 따라 스타틴 단독요법이나 병용요법을 초기부터 사용하고, 복용 가능한 스타틴의 최대 용량에서도 타깃 지질 수치에 도달하지 못할 경우 LDL-C 30~40% 감소도 치료 목표로 설정할 수 있다.

LDL-C가 목표치에 도달했어도 중성지방이 목표치에 도달하지 못했을 때는 피브린산, 서방형 니코틴산, 오메가-3 지방산을 함께 투여할 수 있고, 중성지방이 1000mg/dL 초과일 경우에는 피브린산으로 치료하도록 했다.

고혈압 관리
당뇨병 환자의 목표혈압은 수축기혈압 140mmHg, 이완기혈압 80mmHg 미만으로 조절할 것을 권고했고, 진단 시 목표혈압 이상이거나 3개월의 생활습관개선으로도 혈압이 낮아지지 않을 경우에는 약물치료를 권고했다. 1차 치료약물은 안지오텐신전환효소억제제(ACEI)와 안지오텐신수용체차단제(ARB), 병용요법에 사용할 수 있는 약물들은 칼슘채널차단제, 이뇨제를 제시했다. 특히 진료지침에서는 고혈압 치료를 지속적으로 할 것과, ACEI, ARB, 이뇨제 사용 시 혈청 크레아티닌 및 칼륨 수치를 관찰할 것을 당부했다.

항혈소판제 전략
심혈관질환 고위험군과 병력자에게는 아스피린(1일 72~162mg)을 투여하도록 했다. 심혈관질환 고위험군에게는 예방 목적으로, 심혈관질환 병력자에게는 재발예방이 목적이다. 심혈관질환 고위험군은 남성 50세, 여성 60세 이상인 이들 중 심혈관질환 가족력, 고혈압, 흡연, 이상지질혈증, 알부민뇨 중 한 가지 이상을 동반한 이로 정의한다. 심혈관질환 위험인자를 동반하지 않은 남성 50세 미만, 여성 60세 미만인 환자에게는 아스피린 투여를 권고하지 않았다.

한편 심혈관질환이 동반된 환자 중 아스피린에 과민반응이 있을 경우에는 클로피도그렐(1일 75mg)을 대체 투여하고, 급성관상동맥증후군이 발생했을 경우에는 발생 후 1년째까지 아스피린+클로피도그렐을 투여하도록 했다.

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ADA, 지질 관리에 비중 둔 국내 가이드라인과 달리혈압 관리 우선 강조

미국당뇨병학회(ADA)도 지난해 가이드라인에서 지질, 혈압관리와 항혈소판제 전략에 대해서 제시하고 있다. 내용은 국내 진료지침과 큰 차이가 없다. 단 국내 진료지침에서 지질관리를 먼저 언급한 것과 달리 혈압을 우선적으로 언급했다.

ADA 가이드라인에서도 성인 환자의 지질수치는 LDL-C 100mg/dL 미만, HDL-C 50mg/dL 초과, 중성지방 150mg/dL 미만으로 설정했고, 지질 평가는 최소 2년마다 시행하도록 했다. 치료 타깃도 심혈관질환이 없는 환자의 경우는 LDL-C 100mg/dL 미만, 심혈관질환이 있을 때는 70mg/dL 미만으로 국내 진료지침과 동일하다.

스타틴 치료는 기저 지질 수치와 상관없이 심혈관질환이 있거나, 심혈관질환이 없는 40세 이상 환자 중 가족력, 고혈압, 흡연, 이상지질혈증, 알부민뇨 등 위험요소가 1개 이상일 경우 생활습관 개선과 함께 시행할 것을 권고했다. 또 40세 미만의 심혈관질환이 없는 저위험군도 LDL-C 100mg/dL 초과이거나 심혈관질환 위험요소가 다수인 환자에서도 스타틴 치료를 강조했다. 단 스타틴 병용요법에 대해서는 심혈관 혜택이 명확하지 않다는 점을 들어 권고하지 않았고, 임신한 환자에게는 스타틴을 투여하지 않도록 했다.

혈압은 당뇨병 환자가 내원할 때마다 측정도록 했다. 혈압이 상승한 환자의 경우 추가적으로 혈압을 측정해 혈압 상승 여부를 확인할 것을 주문했다. 치료타깃은 수축기혈압 140mmHg 미만, 이완기혈압 80mmHg 미만으로 제시했다. 환자에 따라서는 수축기혈압 타깃을 140mmHg보다 낮게 조정할 수 있지만, 과도한 치료부담은 없어야 한다는 단서를 달았다. 혈압이 140/80mmHg 이상인 고혈압 환자에게는 생활습관 개선과 함께 약물치료를 시작한다. 1차 치료약물은 ACEI와 ARB로 혈압조절을 위해서는 병용요법도 시행한다. 약물투여는 저녁시간에 하고, ACEI, ARB, 이뇨제를 사용할 때는 혈청 크레아티닌 수치/사구체여과율과 혈청 칼륨 수치를 관찰해야 한다.

임신한 당뇨병 환자와 만성 고혈압이 동반됐을 경우의 혈압 타깃은 110~129/65~79mmHg로 설정하되, 임신한 환자에게 ACEI와 ARB는 금기라는 점도 언급했다.

항혈소판제 전략 역시 남성 50세 이상, 여성 60세 이상이고 심혈관질환 가족력, 고혈압, 흡연, 이상지질혈증, 알부민뇨 중 하나 이상이 동반된 이에게 아스피린(1일 72~162mg) 투여를 권고하고 있다. 단 국내 가이드라인과 달리 제1, 2형 당뇨병 환자 모두를 대상으로 하고 있다. 심혈관 병력이 있는 당뇨병 환자의 재발 예방을 위한 아스피린 투여를 권고한 점과 함께 남성 50세 미만, 여성 60세 미만이고 심혈관 위험인자가 없는 이들에게는 투여를 권고하지 않은 점, 급성관상동맥증후군 발생 1년째까지 아스피린(1일 75~162mg)과 클로피도그렐(1일 75mg)을 함께 투여하도록 한 점도 동일하다.

한편 유럽심장학회(ESC) 2013 가이드라인에서는 당뇨병 환자의 혈압수치를 140/85mmHg 미만으로 제시했다. 지질 관련 타깃은 LDL-C만 제시했고, 초고위험군일 경우는 70mg/dL 미만이나 기저 수치의 50% 이상 감소, 고위험군은 100mg/dL 미만을 권고했다.