지난 2005년 미국당뇨병학회(ADA)와 유럽당뇨병학회(EASD)는 Diabetes Care에 발표한 공동성명서에서 대사증후군에 대한 추가적인 연구가 필요하다며 진단 및 치료유보의 필요성을 언급했다. “(명확한 의학적 증거가 규명될 때까지) 대사증후군 진단을 내리지 말아야 한다”며 “이는 환자로 하여금 별도의 질병이 있다고 믿도록 오도하는 것으로, 실제 이들은 기존에 정립된 심혈관질환 위험인자들을 갖고 있을 뿐이다”고 기존 연구결과와 학계의 주장에 정면으로 배치되는 의견을 내놨다.

이에 대한 공식적인 입장표명은 아니지만 미국심장협회(AHA)는 같은 해 Circulation에 미국국립심장·폐·혈액연구원(NHLBI)과 공동으로 ‘대사증후군 진단과 치료’ 제목의 가이드라인을 발표, “이번 조치가 날로 증가하는 대사증후군 진단과 치료의 중요성을 의사들에게 알리는 계기가 돼야 할 것”이라고 강조했다.

AHA·NHLBI 가이드라인
AHA와 NHLBI 가이드라인은 대사증후군 진단 및 치료의 중요성을 강조, ADA와 EASD 입장과 배치되는 것은 물론 환자정의의 한계선을 낮춰 진단의 폭을 더 넓혔다. 미국국립콜레스테롤교육위원회(NCEP ATP Ⅲ)가 정한 대사증후군 정의의 유용성과 타당성을 재확인하는 한편, 몇 가지 사항을 수정·보완했다.

우선, 인슐린저항성이 나타나기 쉬운 개인이나 특정 인종에서 허리둘레 수치의 한계선을 낮춰 진단할 것을 권고했다. NCEP ATP Ⅲ는 허리둘레 40인치 초과 남성(동양인 90㎝)과 35인치 초과 여성(동양인 80㎝)을 대사증후군 정의에 적용하고 있다. AHA는 유전적으로 인슐린저항성에 걸리기 쉬운 개인의 경우, 허리둘레 37~39인치(남성)·31~35인치(여성)도 대사증후군 고위험군으로 대체될 수 있다고 밝혔다.

이와 관련 허리수치가 대사증후군 진단의 중요한 척도이지만 반드시 필요한 조건은 아닌 만큼, 3가지 다른 위험인자가 동시에 발현되면 허리수치의 증가 없이도 대사증후군 진단이 가능하다고 밝혔다. 대사증후군 정의에 있어 중성지방·HDL-C·혈압의 기준에서, 수치에 관계 없이 이로 인한 약물을 사용 중인 경우도 비정상으로 간주할 것을 권고했다.

NCEP ATP Ⅲ는 고혈압 약물복용 또는 혈압 ＞ 130/85㎜Hg, 약물사용에 관계 없이 중성지방 ＞ 150㎎/dL, HDL-C ＜ 40㎎/dL(남)·＜ 50㎎/dL(여) 기준을 대사증후군에 적용해 왔다. 고혈압은 혈압이 위험수치 이상 증가한 경우, 수축기인지 이완기 혈압에 해당하는지를 명확히 할 것을 권고했다. NCEP ATP Ⅲ 정의한 대사증후군 혈압 위험수치는 수축기 ＞ 130㎜/Hg, 이완기 > 85㎜/Hg 이다. 공복시혈당량 기준을 기존 110㎎/dL보다 높거나 100㎎/dL 이상에서, 100㎎/dL 이상으로 조정토록 권장했다. 이는 ADA의 개정된 내당능장애 정의기준을 따른 것이다.
 

IDF, 대사증후군 컨센서스 발표
 

이에 앞서 국제당뇨병연맹(IDF)은 대사증후군 정의에 대한 논란을 고려, ‘대사증후군 정의에 대한 세계적 컨센서스(IDF Consensus Worldwide definition of Metabolic Syndrome)’를 발표한 바 있다. 대사증후군은 다음 5가지 인자 중 첫 번째 인자인 복부비만이 존재하면서, 중성지방 상승·HDL-C 저하, 혈압 및 공복혈당 상승의 4가지 인자 중 2가지 인자가 추가로 있을 경우로 정의한다.

 ▲1차 치료법
IDF에서는 대사증후군의 1차 치료법으로 열량섭취 제한 및 신체활동 증가와 식습관 개선의 생활습관 개선을 추천하고 있다. 핀란드 및 미국에서의 연구결과에 의하면, 당내성(glucose intolerance)이 있는 당뇨병 고위험군 비만 환자에서 체중감소 시 당뇨병 발병을 억제하는 것으로 나타났다.

▲2차 치료법
생활습관 개선만으로 충분치 않은 심혈관 고위험군 환자에서는 약물요법을 실시해야 한다. 현재까지 전체적 발병기전에 따라 대사증후군을 근본적으로 치료하는 약물은 없으며, 발병기전 또한 밝혀지지 않고 있다. 따라서 대사증후군은 개개의 요소에 대해 약물요법을 실시함으로써 심혈관질환 및 당뇨병에 대한 위험을 줄이는 방식으로 치료가 진행된다.

▲죽상경화성 이상지질혈증
이상지질혈증의 1차적 치료목표는 중성지방 및 LDL-C의 감소, HDL-C의 증가다. 약물요법으로 피브레이트 및 스타틴의 지질 개선제가 있다. PPAR 알파 효능제인 피브레이트는 죽상경화성 이상지질혈증을 구성하는 모든 요소를 개선하며, 대사증후군에서 심혈관 위험을 감소시킨다. VA-HIT(Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Intervention Trial) 연구에서 피브레이트는 HDL-C을 증가시켜 관동맥질환 발생을 감소시키는 것으로 나타났다. 스타틴은 아포B지단백을 감소시키며, LDL-C 및 비HDL-C을 ATP Ⅲ 목표치로 조절한다. 스타틴 약물의 효과는 몇가지 임상연구를 통해 증명됐다.

▲고혈압
혈압이 140/90mmHg 이상인 고혈압은 JNC 7 가이드라인에 따라 치료해야 하며, 당뇨병 환자는 130/80mmHg에서 고혈압 치료를 시작해야 한다. 하지만 현재 대부분의 고혈압 가이드라인들이 당뇨병 환자의 수축기혈압 목표치를 140mmHg 미만으로 권고하고 있다.

고혈압 치료제로 ACEI 및 ARB가 효과적이며, 두 약제는 특히 당뇨병 환자에서 다른 약물에 비해 이점이 있다는 것이 몇몇 연구에서 증명되고 있다. 항고혈압제에 의한 위험감소는 아직까지 약물이 지닌 특이한 구조에 의한 것이 아니라, 혈압강하 효과에 따른 것으로 보고 있다. 대사증후군에서 선호되는 혈압강하제에 대한 근거는 아직 없다.

▲인슐린저항성 및 고혈당
대사증후군 환자에서 메트포르민, 티아졸리딘디온계 등의 혈당 개선제로 인슐린저항성을 감소시키면 제2형 당뇨병의 발병을 늦추고 심혈관 위험을 낮출 수 있는지에 관심이 증가되고 있다. DPP(Diabetes prevention program) 연구에 의하면, 메트포르민은 전기 당뇨병 환자에서 당뇨병을 예방하거나 발병을 지연시킨다. 또한 티아졸리딘디온계도 내당능장애 및 인슐린저항성이 있는 환자에서 제2형 당뇨병의 예방이나 지연효과가 있다. 그러나 대사증후군, 내당능장애, 당뇨병 등이 있는 환자에서의 심혈관 위험을 감소시키는지 여부는 아직 밝혀지지 않았다. 탄수화물이나 지방의 흡수를 저해하는 약물인 아카보스, 올리스탯도 내당능장애가 있는 환자에서 제2형 당뇨병 발생을 늦출 수 있다.

이상돈 기자  sdlee@monews.co.kr

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