“심장탓 뇌색전증을 제외한 뇌경색과 일과성뇌허혈발작(TIA) 환자들은 허혈증상 재발방지를 위해 하루 5~30mg의 아스피린을 사용할 수 있다. (근거수준 Ia, 권고수준 A)”
“클로피도그렐 단독투여는 아스피린 단독투여, 또는 아스피린과 서방형 디피리다몰의 복합투여와 함께 비심장탓 뇌졸중 환자의 1차 선택약제로 사용할 수 있다. (Ib, A)”
“아스피린에 과민증이 있는 환자에게는 클로피도그렐 등 다른 항혈소판제가 권장된다. (Ib, A)”
“티클로디핀은 아스피린과 비교했을 때 뇌졸중 2차예방에 도움을 준다. 하지만 호중구감소증 등의 위험성이 있으므로 투약시 주의가 필요하다. (Ib, A)”
“실로스타졸 단독치료는 비심인성 뇌졸중 환자, 특히 열공성 뇌경색 환자에서 뇌졸중 2차예방에 사용할 수 있다.(Ia, A)”

효과·안전성 인정돼 단독요법 권고...아스피린 불내약성 환자에서도 대체 선택

지난 2013년 뇌졸중임상연구센터가 발표한 ‘뇌졸중 진료지침(개정판)’은 2차예방을 위한 항혈소판제 전략으로 다양한 선택을 제시하고 있다. 아스피린, 클로피도그렐, 티클로디핀, 실로스타졸 등이 단독요법으로 이름을 올리고 있다. 이 가운데 ▲광범위한 환자 영역에서 ▲유효성과 ▲안전성을 입증한 대규모 기초·임상연구를 근거로 오랜 기간 동안 주요 전략으로 자리매김해 온 선택은 아스피린과 클로피도그렐이 대표적이다.

뇌졸중 2차예방을 위한 항혈소판제 전략을 논할 때 아스피린과 클로피도그렐을 빼놓고 이야기하기는 어렵다. 그 만큼 오랜 역사와 함께 두 약제가 차지하는 환자의 영역대가 넓고, 이를 지지하는 기초·임상 근거가 풍부하기 때문이다. 특히 Thienopyridine 계열의 클로피도그렐은 ADP-의존성 혈소판응집을 억제하는 기전으로, 뇌졸중을 비롯한 심혈관사건 예방을 위한 주요 전략으로 잘 알려져 있다.

CAPRIE
진료지침은 뇌졸중 2차예방에 있어 아스피린과 함께 클로피도그렐을 안전하고 효과적인 단독요법으로 권고하고 있다. 또한 아스피린에 불내약성을 보이는 환자들의 대체수단으로 클로피도그렐을 선택할 수 있도록 했다. 항혈소판제 단독요법으로서 클로피도그렐의 이 같은 입지는 주로 CAPRIE 연구에 근거를 두고 있다.

CAPRIE(Lancet 1996;348:1329-1339) 연구는 뇌졸중·심근경색증·말초혈관질환 환자 1만9185명을 대상으로 클로피도그렐(75mg)과 아스피린(325mg)을 비교한 결과, 허혈성 뇌졸중·심근경색증·혈관 원인 사망의 복합빈도는 연간 5.32% 대 5.83%로 클로피도그렐의 상대위험도가 8.7% 유의하게 낮았다(P=0.043). 특히 뇌졸중 환자에 대한 하위분석에서 연간 종료점 복합빈도가 7.15% 대 7.71%로 통계적으로 유의한 수치는 아니었지만 클로피도그렐군이 7.3% 낮은 위험도를 나타냈다(P=0.26) <그림>.

PRoFESS
클로피도그렐 단독요법은 아스피린 + 서방형 디피리다몰과의 비교에서도 우수한 뇌졸중 예방효과를 보였다. 2만332명의 허혈성 뇌졸중 환자들을 대상으로 두 요법을 비교한 PRoFESS(NEJM 2008;359:1238-1251) 연구에서 클로피도그렐 8.8% 대 아스피린 + 디피리다몰 9.0%(hzazrd ratio 1.01)로 유의한 차이가 없었다. 비열등성을 검증코자 했던 연구팀은 결과가 사전규정된 hazard ratio 1.075 기준에 미치지 못함에 따라 “아스피린 + 디피리다몰이 클로피도그렐에 비해 열등하지 않다는 것을 입증하는데 실패했다”고 밝혔다.

임세형 기자  shlim@monews.co.kr

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