▶1차예방
1차예방에 관련된 요소들은 크게 조절할 수 없는 위험인자, 입증된 조절 가능한 위험인자, 조절 가능한 잠재적인 위험인자로 구분된다. 나이, 성별, 출생 시 저체중, 유전적 요인은 조절할 수 없는 위험인자로 별도의 권고사항을 제시하지 않고 있고, 잠재적인 위험인자에 대해서는 근거수준 Ⅲ으로 추가적인 근거가 필요하다는 입장을 밝히고 있다. 하지만 혈압, 지질, 혈당, 심방세동 등 주요한 입증된 조절 가능한 위험인자에 대한 관리는 높은 등급으로 권고하고 있다.

▷고혈압
뇌졸중 진료지침에서 고혈압의 진단기준은 JNC 7의 분류를 따르고 있다. 정상혈압은 120/80mmHg 미만으로 정의했고 전기 고혈압은 120~139/80~90mmHg, 고혈압 1기는 140~159/90~99mmHg, 고혈압 2기는 160/100mmHg 이상으로 분류했다. 목표 혈압도 심뇌혈관질환이 없는 경우 140/90mmHg, 당뇨병 또는 신장질환이 있는 경우는 130/80mmHg로 JNC 7의 기준을 따르고 있다.

이에 모든 환자의 정기적인 혈압측정과 노인이나 심뇌혈관 위험요소 보유 환자들은 자주 평가할 것을 권고했다. 전반적으로는 생활습관개선을 시행하되 필요할 경우 약물요법과 병용해 시행토록 했다. 1차 예방을 위한 치료약물은 환자에 따라 개별화 하도록 권고하되 RAAS 억제제 계열이나 칼슘차단제가 베타차단제보다 뇌졸중 예방효과가 우수하다고 권고했다(모든 권고사항 근거수준 Ia, 권고수준A).

▷당뇨병
진료지침에서는 당뇨병이 허혈성 뇌졸중의 독립적인 위험인자라는 점은 명확하게 강조하고 있다. 적극적인 혈당조절이 뇌졸중 발생 위험도 감소와 직접 연관돼 있는지에 대해서는 명확히 규명되지 않았지만, 당뇨병 합병증의 예방효과, 고혈압 및 이상지질혈증 등 뇌졸중 주요 인자와의 연관성을 고려할 때 적극적인 혈당조절은 필요하다고 부연했다.

이에 당뇨병 환자 평가 시 혈당과 함께 혈압, 지질 등 동반된 위험인자에 대한 종합적인 평가 및 관리를 시행하도록 했다. 이와 함께 혈당은 물론 혈압도 엄격하게 관리하되 지질은 LDL-C 100mg/dL를 목표로 스타틴 투여를 하도록 했다(모든 권고사항 근거수준 Ib, 권고수준A).

▷이상지질혈증
총콜레스테롤 및 LDL-C의 증가는 허혈성 뇌졸중 발생 위험도를 높이고, HDL-C의 저하는 남성에서만 허혈성 뇌졸중 발생 위험도를 높인 것으로 나타났다. 이에 진료지침에서는 다양한 연구들을 기반으로 허혈성 뇌졸중을 포함한 심뇌혈관질환의 1, 2차예방을 위해 스타틴 요법을 권고했다.

LDL-C 치료 목표는 위험요소에 따라 ①관상동맥질환이 있거나 이에 상당하는 위험요인(경동맥질환, 말초혈관 질환, 복부동맥류, 당뇨병 등)이 있는 경우 100mg/dL 미만 ②위험인자 2개 이상인 경우, 130mg/dL 미만 ③위험인자 1개 이하인 경우 160mg/dL 미만으로 구분했다. 위험인자는 흡연, 고혈압, HDL-C＜40mg/dL, 직계 가족 중 남자는 55세 미만, 여자는 65세 미만에서 관상동맥질환의 병력이 있는 경우, 남자 45세 이상, 여자 55세 이상일 경우로 정의했다(Ia, A).

또 LDL-C가 정상이어도 관상동맥질환 환자 및 고위험군인 고혈압 환자에게 생활습관개선과 함께 스타틴 치료를 시행하도록 했다(Ia, A). LDL-C 치료목표는 100mg/dL 미만이다(Ia, A). 한편 관상동맥질환이 있으면서 HDL-C가 낮은 환자는 생활습관개선과 함께 나이아신이나 젬피브로질을 투여할 수 있다는 내용도 언급했다(Ib, A).

▷심방세동
심방세동에 관련된 내용은 2012년 12월 개정된 바 있다. 기본적으로 심방세동은 단독적으로 뇌졸중 발생 위험도를 3~5배 증가시키고, 심방세동으로 인한 뇌졸중의 경우 뇌손상의 범위가 크고 중증의 신경학적 장애를 유발해 사망 및 중증 장애에 대한 위험도가 높다는 점을 강조한 부분은 같다. 여기에 비판막성 심방세동 환자를 대상으로 한 신규 경구용 항응고제(NOAC)에 관련된 내용들이 더해졌다.

기존에는 아스피린을 투여할 경우 22%, 와파린을 투여할 경우 62%의 발생 위험도를 낮출 수 있다는 내용으로 판막 및 비판막성 심방세동 환자의 뇌졸중 1차예방에 와파린을 투여할 것을 권고했지만(A, Ia), 비판막성 심방세동 환자를 대상으로 NOAC이 권고된 것이다(A, Ia).

이번 진료지침에 이름을 올린 주요 근거들은 다비가트란의 RE-LY 연구, 리바록사반의 ROCKET AF 연구, 아픽사반의 ARISTOTLE 연구다. 진료지침에서는 이 연구들이 전반적으로 효과와 안전성을 입증했고, 특히 와파린 대비 뇌출혈 위험도를 33~69% 유의하게 낮췄다는 점을 강조했다. 이에 항응고치료에 심각한 부적응증이 없는 고위험군(1년 뇌졸중 위험도 4% 이상) 비판막성 심방세동 환자에게 와파린과 함께 대체제로 다비가트란, 리바록사반, 아픽사반을 권고했다(A, Ib). 다비가트란의 경우 표준 150mg 1일 2회 전략이지만, 출혈 고위험군에게는 저용량인 110mg 1일 2회로 투여하도록 했다.(A, Ib).

리바록사반과 아픽사반은 각각 20mg 1일 1회, 5mg 1일 2회를 표준 전략으로 권장했지만, 리바록사반은 신장기능이 저하된 이들에게는 용량을 낮춰서 15mg 1일 1회, 아픽사반은 신장기능 저하와 함께 80세 이상이거나 체중 60kg 이하일 때 2.5mg 1일 2회 투여할 것을 권고했다. 단 신장기능에 대한 기준을 리바록사반은 경우 크레아티닌 청소율 30~49mL/min, 아픽사반은 혈장크레아티닌≥1.5 mg/dL으로 하고 있다(A, Ib). 단 신장기능이 크레아티닌청소율 30mL/min 미만으로 장애가 온 경우에는 NOAC은 사용하지 않는다(B, IIa).

이와 함께 와파린 부적합 환자에 대한 새로운 항혈전 치료전략에 대한 임상연구도 추가됐다. 클로피도그렐 + 아스피린과 아스피린 단독요법을 비교한 ACTIVE-A 연구와 아픽사반과 아스피린을 비교한 AVERROES 연구로 두 연구 모두에서 아스피린 대비 효과는 높은 것으로 나타났다. 클로피도그렐 + 아스피린 병용전략은 주요 심혈관사건 및 허혈성 뇌졸중 발생률을 낮췄고, 아픽사반은 뇌졸중 및 전신색전증 발생을 감소시킨 것으로 나타났다. 단 클로피도그렐 + 아스피린의 경우 주요 출혈을 포함해 전반적으로 출혈률이 높게 나타나 진료지침에서는 출혈 위험이 높지 않은 환자에게만 조심스럽게 고려할 것을 당부했다.

▷아스피린
한편 아스피린의 뇌졸중 1차예방 효과에 대해서는 별도의 권고사항을 정리했다. 우선 심뇌혈관질환 고위험군 중 주요 출혈부작용 발생 위험도 대비 아스피린의 예방효과가 크다고 판단될 경우 저용량 아스피린(75~325mg, 1일 1회)을 투여한다(Ⅰa, A). 고위험군은 10년 심뇌혈관질환 위험도가 6~10% 이상인 경우로 정의한다. 하지만 당뇨병 또는 말초동맥질환만 있는 경우, 심뇌혈관질환, 허혈성 심질환 및 뇌졸중 1차예방에 권고하지 않았다(Ia, A).

성별로 구분했을 때는 남성에서는 허혈성 뇌졸중 1차예방에 추천하지 않았지만, 허혈성 심질환 1차 예방에는 사용할 수 있도록 했다(Ia, A). 여성은 반대로 허혈성 뇌졸중 1차 예방에만 추천했다(Ia, A).
이와 함께 진료지침에서는 우리나라 환자들의 경우 서양 환자들에 비해 상대적으로 뇌출혈 발생률이 높다는 점을 전제하고 환자별로 예방효과의 혜택과 출혈 부작용의 위험도를 신중하게 검토해야 한다는 단서를 달았다(Ia, A).

▶2차예방

▷고혈압
1차예방과 달리 2차예방에서의 혈압강하 효과에 대한 근거는 많지 않다. 하지만 최근의 대규모 메타분석 연구결과에서 뇌졸중 환자들의 혈압 치료가 사망 및 뇌졸종 재발 위험도를 낮춰주는 것으로 나타났다. 이에 진료지침에서는 급성기 이후 허혈성 뇌졸중 또는 일과성허혈발작 환자의 재발감소를 위해 혈압을 관리토록 했다(Ia, A).

항고혈압제의 선택과 혈압 목표치는 협착 혹은 폐쇄성 두개외 혈관질환의 유무, 당뇨병이나 신장질환 동반유무 등 환자의 상태에 따라 선택적으로 고려하도록 했다(IV, C). 게다다 허혈성 뇌졸중 환자를 위한 적절한 고혈압 약제의 선택은 관련 근거가 부족해 아직 논란이 있지만, ACE 억제제와 이뇨제의 병용투여를 우선 권장했다(Ib, A).

▷당뇨병
당뇨병은 허혈성 뇌졸중 환자의 15~33%에서 동반되고, 뇌졸중 재발의 주요한 예측인자이기도 하다. 게다가 다발성 열공경색과의 연관성도 높은 것으로 알려져 있다. 이에 다른 가이드라인에서는 2차예방 전략에 혈당 조절을 포함시키고 있다. 이에 당뇨병을 동반한 뇌졸중 환자에서 소혈관합병증(Ia, A) 및 대혈관합병증(IIa, B)의 예방을 위해 혈당을 가능한 한 정상수준으로 조절하고,  당화혈색소(A1C)로는 7% 미만을 목표로 제시했다(IIb, B).

▷이상지질혈증
이상지질혈증은 허혈성 뇌졸중에서 반드시 치료해야 하는 요소로, 진료지침에서는 NCEP-ATP III를 기준으로 제시했다(Ia, A). 이에 관상동맥질환을 동반하거나 증후성 죽상경화성 허혈성 뇌졸중 환자의 LDL-C 목표는 100mg/dL 이하로 했고(Ia, A), 다발성의 위험질환을 동반한 고위험군 환자들의 경우, 더욱 적극적인 치료를 고려할 수 있다고 덧붙였다(Ia, A).

▷항혈전요법
2차 예방에서의 약물요법에 대한 권고사항은 비심장탓 색전성 뇌졸중 또는 일과성뇌허헐(TIA)과 심장탓 색전성 뇌졸중/TIA로 나눠서 제시하고 있다.

비심장탓 색전성 뇌졸중/TIA 환자의 항혈소판요법에서는 우선 아스피린(Ia, A)과 클로피도그렐(Ib, A), 아스피린 + 디피리다몰을 1차전략으로 꼽았다. 아스피린 1일 50~300mg 권고했지만, 아스피린 과민성이 있는 환자에서는 클로피도그렐을 비롯해 다른 항혈소판제를 권고했다(Ib, A). 특히 저용량 아스피린과 서방형 디피리다몰 병용요법은 2012년 4월 개정을 통해 2차예방 전략 초기요법에 포함됐다. 티클로피딘도 아스피린 대비 뇌졸중 2차예방에 혜택이 있지만(Ib, A), 호중구감소증 등의 위험성이 있어 주의가 필요하다(Ib, A).

이와 함께 실로스타졸 단독요법이 비심장탓 뇌졸중 환자, 특히 열공성 뇌경색 환자에서 뇌졸중의 2차예방에 적용될 수 있다는 내용이 추가됐고(Ia, A), 뇌출혈을 포함한 중증 출혈 고위험군에 사용할 수 있는 약물에도 실로스타졸이 추가돼 트리플루잘과 함께 권고됐다(Ib, A).

트리플루잘을 아스피린이나 클로피도그렐 대체요법으로 권고한 내용에 대해서는 근거수준이 상향조정됐다(b, A).

항혈소판제 병용요법으로는 아스피린 + 디피리다몰, 클로피도그렐 + 아스피린을 제시했다. 진료지침에서는 아스피린 + 디피리다몰에 대해서는 아스피린 단독요법 대비 효과적이라고 설명했고(Ia, A), 클로피도그렐 + 아스피린에 대해서는 관상동맥질환을 동반한 일부 환자에서는 효과적이지만, 두개내출혈 위험도가 있다는 점을 강조했다(Ia, A). 항응고제는 비심장탓 색전성 뇌졸중/TIA에서 권고하지 않았다(Ia, A).

한편 심장탓 색전성 뇌졸중/TIA에서의 약물요법으로는 특별한 금기가 없는한 INR 2.0~3.0을 타깃으로 한 와파린 투여를 권고했고(III, C), 항응고제를 투여할 수 없는 경우에는 아스피린도 고려할 수 있도록 했다.

임세형 기자  shlim@monews.co.kr

<저작권자 © THE MOST, 무단 전재 및 재배포 금지>