당뇨병 환자의 사망원인 중 대부분은 심뇌혈관질환에 의한 사망으로 약 70~80%를 차치한다. 따라서 당뇨병 환자에서 심뇌혈관질환 예방을 위한 노력은 가장 최우선시되어야 하는데, 최근에 이와 관련하여 논란은 있으나 아직까지는 당뇨병을 관상동맥질환 최고위험군으로 간주해 각종 심뇌혈관질환 위험요인 치료시 가장 엄격한 목표치를 적용하고 있다. 이러한 심뇌혈관질환의 위험요인 중 가장 중요한 것은 이상지질혈증으로서 제2형 당뇨병 환자의 특징적인 이상지질혈증 소견은 인슐린저항성에 의한 유리지방산의 간 유입 증가에 의한 고중성지방혈증 및 CETP에 의한 HDL 콜레스테롤 대사에 따른 저HDL콜레스테롤혈증, 그리고 more atherogenic한 small dense LDL의 증가이다.

그렇다면 당뇨병 환자에서 심뇌혈관질환의 예방을 위해서는 중성지방 수치를 감소시키고 HDL 콜레스테롤을 증가시키는 것이 가장 중요한가? 제2형 당뇨병 환자의 합병증 예방연구 중 가장 유명한 UKPDS 연구에서 관상동맥질환을 예측할 수 있는 가장 강력한 지표는 오히려 LDL 콜레스테롤이었으며 다음은 HDL 콜레스테롤, 그리고 혈당조절 정도를 반영하는 HbA1c 순서였다<그림 1>. 따라서 심뇌혈관질환의 예방을 위한 이상지질혈증의 1차 치료목표는 결국 당뇨병 환자에서도 여타 질환에서와 마찬가지로 LDL 콜레스테롤이 된다.

2014년도에 새로이 발표된 미국당뇨병학회(ADA)의 Clinical Practice Recommendation에서 작년에 비해 크게 달라진 것은 없다. 즉, 성인 당뇨병 환자에서는 최소한 1년에 1회의 공복상태에서의 지질검사를 시행하되 심혈관질환의 병력이 있다면 2차예방 목적으로 스타틴을 반드시 사용해야 하며 심뇌혈관질환의 과거력이 없더라도 심혈관질환의 위험요인(심혈관질환의 가족력, 고혈압, 흡연, 이상지질혈증 혹은 알부민뇨)을 1개 이상 가지고 있는 40세 이상의 모든 당뇨병 환자에게 LDL 콜레스테롤 감소에 가장 효과적인 스타틴을 사용하도록 권고하고 있다<그림 2>.

또한 병력이 없는 40세 미만의 환자와 같은 저위험도군에서도 식생활습관 개선에도 불구하고 LDL 콜레스테롤 수치가 100mg/dL 미만이 되지 않거나 위험요인을 다수 가지고 있다면 역시 스타틴을 반드시 처방하도록 하고 있다. 한편 심혈관질환의 과거력이 없는 경우 LDL 콜레스테롤 목표치는 100mg/dL 미만으로 하지만 병력이 있는 경우 2차예방을 위한 LDL 콜레스테롤 목표치는 70mg/dL 미만으로 하고 가급적 고용량의 강력한 스타틴을 사용하도록 권고하고 있다.

한편 작년에 새로이 개정된 대한당뇨병학회의 진료지침서 5판에서는 당뇨병성 이상지질혈증 환자에서 적극적인 생활습관 교정을 교육하도록 하되 일차 약제로는 스타틴을 권고하였으며, 일반적인 LDL 콜레스테롤 목표치는 100mg/dL 미만으로 하지만 심혈관질환의 병력이 있거나 고위험군의 경우 70mg/dL 미만으로 하여 ADA 진료지침과 비슷한 조절 목표치를 권고하고 있다. 다만 40세 이상의 경우 병력이 없더라도 스타틴 처방을 권고한 ADA 진료지침과는 달리 조절목표치에 따른 스타틴 치료를 권고한 점이 다르다.

최근 발표된 ACC·AHA 가이드라인에서도 LDL 콜레스테롤 70mg/dL 이상인 40세 이상 75세 미만의 모든 당뇨병 환자에서는 중등도 강도 이상의 스타틴을 사용할 것을 권고한 바 있다. 이렇듯 당뇨병 환자에서 심뇌혈관질환을 예방하기 위한 LDL 콜레스테롤 감소를 1차 목표로 하는 스타틴 치료에 대해서는 이견의 여지가 없다. 그러나 스타틴 치료로 예방할 수 있는 심뇌혈관질환 위험도 감소치는 30~40%로서 여전히 60~70%의 소위 ‘residual risk’는 남아있다. 따라서 당뇨병환자의 심혈관질환 예방을 위해서는 스타틴 치료에 의한 LDL 콜레스테롤 감소 이외의 modifiable risk에 대해서도 관심을 가지고 관리해야 하겠다.

임세형 기자  shlim@monews.co.kr

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