싱귤레어
- 효과는 물론 순응도도 개선

다양한 형태와 성분의 흡입형 치료제들이 나오고 있지만 과연 이러한 치료제들이 리얼 월드(Real world) 환경에서도 임상연구에서 보여준 효과만큼 나타날지는 미지수다. 잘 짜여진 무작위 이중맹검 임상이라고 해도 모든 호흡기 환자들을 대상으로 하기는 한계가 있기 때문이다. 이런 연유 때문에 최근 들어서는 실제 진료 상황을 반영한 리얼 월드 연구가 주목받는 분위기다.

그런 면에서 대표적 류코트리엔 길항제인 싱귤레어는 리얼 월드 환경에서도 효과를 입증한 약물로 잘 알려져 있다. 현재 싱귤레어를 판매하고 있는 한국MSD는 제품 광고 브로슈어에 흡연 천식환자, 고령자, 알레르기 비염이 동반된 환자 등 다양한 환자가 진료실에서 대기하고 있는 모습을 넣어 몬테루카스트(제품명 싱귤레어)의 우수성을 홍보하고 있다. 실제 진료실에서 볼 수 있는 환자들에게 효과적이라는 점을 알리기 위함이다.

이 광고를 만들 수 있었던 것은 지난 2011년 NEJM(5월 5일자)에 리얼 월드 환경에서 몬테루카스트가 ICS(또는 ICS + LABA)와 동등한 효과를 보인다는 연구 결과가 발표되면서 가능했다. 이 연구는 천식환자의 비용경제성에 따른 삶의 질 개선도를 파악하기 위해 제약사가 아닌 국가의료기술평가통합센터(영국)에서 진행한 것으로, 경구용 약제와 흡입용 약제를 비교한 것이다. 특히 환자의 절반 이상이 흡연자이거나 흡연에 노출됐던 환자였다. 또 천식 진단을 받은 지 8.5~11년으로 오랫동안 질병을 경험한 환자가 많이 포함됐다.

모두 두 개의 연구로 진행됐는데, 첫 번째 연구에서는 1차약제로 몬테루카스트와 ICS를 비교했고, 두 번째 연구에서는 몬테루카스트와 LABA(지속형 베타2 작용제)를 추가한 ICS + LABA와 비교했다.
1차 종료점으로 환자들이 느끼는 삶의 질(Mini Asthma Quality of Life Questionnaire, MiniAQLQ) 개선도를 평가했는데 최종 결과, 두 연구 모두 유사했다. 결과적으로 몬테루카스트가 흡입형 제제보다 떨어지지 않았고 삶의 질 개선도 동등했다.

이 연구에서 추가적으로 눈여겨 봐야 할 점은 순응도이다. 몬테루카스트와 ICS에서 순응도는 각각 65%와 41%였고, 몬테루카스트와 ICS + LABA에서는 각각 74%와 46%로 경구용 약제의 순응도가 훨씬 좋았다. 따라서 흡입형 제제의 작동 미숙이나 호흡능력이 떨어지는 환자군이면 오히려 몬테루카스트가 더 낫다는 결론이다.

무작위 이중맹검시험의 경우 철저하게 환자의 복용여부와 복용법 등을 모니터링하지만 실제 리얼 월드에서는 어렵기 때문에 이러한 결과가 더욱 의미가 있다.

몬테루카스트가 흡연 천식환자에 효과적이라는 논문은 또 있다. 지난해 JACI(3월호)에는 몬테루카스트가 흡연 천식환자의 조절에 효과적이라는 논문이 발표됐다. 실제 흡연을 하고 있는 천식환자들만을 대상으로 몬테루카스트의 효능을 가늠한 대규모 글로벌 임상 연구라는 게 포인트다.

약물로는 플루티카손, 위약과 비교했는데 6개월 후 두 약물 모두 위약 대비 유의한 천식조절 효과가 나타났고, 유효약물 간 비교에서는 통계적으로 유의한 차이는 나타나지 않았다. 특히 흡연력이 많은 천식환자(11 packs year, pack year = 1일 흡연 담뱃갑 수 × 담배를 피운 연수)에서 흡연력이 적은 환자 대비 몬테루카스트의 효과가 더 높았다.

이 연구가 나오면서 몬테루카스트는 천식의 아형 중 운동 유발성 천식, 알레르기 비염을 동반한 천식, 바이러스에 의한 소아 천식 등에 이어 흡연자에서의 천식에 이르기까지 보다 폭넓은 천식환자에게 사용을 할 수 있는 근거가 더욱 확실해졌다.

포스터
- 작은 입자로 폐 도달률 높여

천식 치료에 있어서 흡입형 약물이 중요하다는 것은 두말할 나위가 없다. 여러 비교연구를 통해 효과를 입증했고 그 결과를 토대로 가이드라인(GINA)에서도 1차약제로 권고하고 있다. 하지만 모든 흡입용 약물이 다 같은지는 한번쯤 생각해봐야 할 문제다.

흡입기 형태의 약물이 체내에서 최적의 효과를 내기 위해서는 두 가지 조건이 필요하다. 이미 입증된 약물이라는 전제하에 환자의 호흡능력과 입자의 크기는 매우 중요하다. 어느 것이 먼저인지는 차치하고 환자의 호흡능력이 떨어질 경우 약물이 폐에 도달하지 못하는 문제가 있다. 또 호흡을 잘했다고 해도 약물의 입자가 크면 도달하는 데 한계가 있다.

이런 문제점을 일찌감치 인지한 다수의 의사들은 많은 환자들이 흡입기 형태의 약물을 쓰고 있지만 효과가 충분히 나타나지 않는다고 지적하면서 약물의 효과보다는 호흡능력, 입자, 약물방출 방식에 따라 선택돼야 한다고 강조하고 있다.

결론적으로 호흡기 약물은 가급적 많은 호흡력을 필요로 하지 않으면서도 입자가 작은 것이 최적의 약물에 근접한다고 할 수 있는데 그런 점에서 포스터는 제격이다.

베클로메타손과 포르모테롤을 주성분으로 하는 포스터 100/6 에이치에프에이는 신기술인 Modulite technology가 적용된 엑스트라 파인 파티클(Extra-fine particle)을 자랑한다. 크기가 1.4~1.5㎛로 세계 최초의 엑스트라 파인 파티클 복합 흡입제라는 게 회사측의 설명이다. 이로 인해 대기도(Large Airway)뿐만 아니라 소기도(Small Airway)까지 약물이 도달할 수 있는 유일한 ICS + LABA이다.

또한 DPI(건조분말흡입기) 제형이 아닌  MDI(정량식분무흡입기) 제형이라서 좀 더 쉽게 적은 호흡량으로 약물을 흡입할 수 있는 것도 장점이다.

이러한 특징으로 효과도 꾸준히 입증되고 있다. 지난 2011년 Respiratory Medicine에는 ICS + LABA를 사용하고 있는 1358명의 환자를 대상으로 천식 조절 정도에 대한 리얼라이프(Real-Life) 연구가 발표됐는데 베클로메타손 + 포르모테롤군이 부데소니드 + 포르모테롤군에 비해 유의하게 높은 천식 조절 효과가 나타났으며, 플루티카손 + 살메테롤에 비해서는 동등한 효과를 보인다는 사실을 입증했다.

이어 이듬해인 2012년에는 흡연 천식환자에 대한 연구 결과도 발표됐다(Respiratory Medicine). 일반적으로 천식환자를 대상으로 한 연구에서 흡연자들은 제외되지만 이 연구에서는 흡연자도 포함돼 주목을 받았다. 연구 결과, 베클로메타손 + 포르모테롤군은 폐기능과 ACQ(삶의 질)가 비흡연자뿐만 아니라 흡연 천식환자에서도 유의하게 개선됐다. 기존의 ICS는 흡연 천식환자에서는 별로 효과가 없다고 알려진 것과 달리 베클로메타손 + 포르모테롤이 비흡연자뿐 아니라 흡연자에서도 효과를 증명한 것이다.

2013년 Lancet Respir Med에는 1714명을 대상으로 한 대규모 무작위 이중맹검 연구가 나왔다. 연구 결과, 베클로메타손 + 포르모테롤군이 살부타몰군 대비 심각한 악화 발생을 36% 낮췄다. 그 외에도 경증 천식으로 인한 악화 발생도 14% 낮추는 것으로 나왔다. 특히 이 연구에서는 포르모테롤이 빠른 작용시간을 가지기 때문에 SABA(속효성 베타2작용제)처럼 완화제로 작용할 수 있는 가능성을 입증했다.

지금까지 나온 연구를 보면 포스터는 최소한의 입자로 폐의 깊숙한 곳까지 도달할 수 있기 때문인지 기존의 약물 대비 더 높은 효과를 보여주는 한편 악화를 예방해 준다. 따라서 천식환자에서 ICS + LABA를 선택해야 한다면, 더구나 흡연자인 데다가 흡입력이 떨어지는 노인이라면 포스터가 좋은 대안이 될 수 있다.

박상준 기자  sjpark@monews.co.kr

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