노인 고혈압 치료 전환점 마련
150/80mmHg 미만 적극치료시 심혈관사건·사망위험 낮춰

노인 고혈압 치료는 2008년에 HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial) 연구가 발표되면서 전환점이 마련됐다. 초고령 고혈압 환자들을 대상으로 한 역대 최대규모의 임상시험에서 항고혈압제 치료를 통한 적극적인 강압치료의 긍정적인 결과로 인해 노인 고혈압 치료에 소극적이었던 태도가 바뀌기 시작한 것이다.

HYVET(NEJM 2008;358:1887-1898) 연구는 80세 이상 연령대의 고혈압 환자에서 항고혈압제 치료를 통해 궁극적인 심혈관사건과 사망을 막을 수 있는지를 검증했다. 유럽과 아시아의 노인 고혈압 환자(3845명)들을 이뇨제 인다파미드 또는 위약군으로 무작위 배정해 치료·관찰을 진행했다. 목표치(150/80mmHg) 달성에 필요한 경우에는 안지오텐신전환효소억제제(ACEI) 페린도프릴 또는 위약이 추가로 투여됐다.

2년 시점에서 적극치료군의 혈압은 위약군에 비해 15.0/6.1mmHg 낮았다. 궁극적인 아웃컴은 항고혈압제군의 뇌졸중 빈도가 30%(P=0.06), 뇌졸중 원인 사망은 39%(P=0.05), 모든 원인에 의한 사망 21%(P=0.02), 심혈관 원인 사망 23%(P=0.06), 심부전 빈도는 64%(P＜0.001)까지 감소시켰다. 반면 우려했던 심각한 부작용은 358 대 448건으로 위약군에 비해 유의하게 낮았다(P=0.001).

그동안 임상현장에서 노령층의 고혈압에 적극 대처하기 어려웠던 데는 노인 고혈압의 이환특성과 과학적 근거부족이라는 두 가지 이유로 크게 대변된다. 수축기혈압이 상승하고 이완기혈압은 상대적으로 정상이거나 떨어지는 이환특성으로 인해 혈압 적극조절 시 저혈압으로 인한 사망위험을 무시할 수 없었다. 여기에 노령층의 혈압을 얼마나 조절해야 하는지, 어떤 약제가 더 효과적인지 등 치료전략과 관련한 임상연구 결과가 부족하다는 점도 적극적인 개입을 어렵게 했다.

HYVET 연구는 이 두 가지 측면 모두에서 새로운 답안을 제시하고 있다. 연구팀은 고령 고혈압 환자에서 항고혈압제 적극치료를 통해 모든 원인으로 인한 사망과 심부전 위험을 유의하게 낮출 수 있었다는 데 주목했다. 전체 사망률을 나타내는 모든 원인에 의한 사망 위험은 적극치료군이 위약군에 비해 21% 낮았다. 이전의 고혈압 관련 연구에서도 사망률을 유의하게 낮춘 결과는 드물었기 때문에 의외의 결과로 받아들여졌다.

한편 HYVET 연구의 적극치료군에서는 심부전 위험이 위약군 대비 64% 감소해 큰 혜택을 보였다. 연구팀은 “고혈압이 심부전의 주요한 위험인자이며 70세 이상 연령대에서 심부전이 자주 발생한다”며 “이뇨제와 ACEI의 병용이 이러한 혜택에 기여했을 가능성이 높다”고 말했다.

미국고혈압학회(ASH)는 항고혈압제 병용요법 가이드라인을 통해 “이뇨제는 초기치료 단계에서 RAAS를 활성화시켜 혈관수축과 염분 및 수분저류를 야기하는데, RAAS 억제제를 추가하면 이뇨제의 약리학적 보상반응을 상쇄시켜 강압효과를 늘릴 수 있다”며 두 약제 병용의 이점을 설명하고 있다. 2013년 대한고혈압학회 고혈압 진료지침은 심부전이 동반된 고혈압 환자에게 ACEI·안지오텐신수용체차단제(ARB), 베타차단제, 이뇨제를 권고하고 있다.

이상돈 기자  sdlee@monews.co.kr

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