그동안 임상현장에서 노령층의 고혈압에 적극 대처하기 어려웠던 이유는 노인 고혈압의 이환특성과 과학적 근거 부족이라는 두가지 원인으로 크게 대변된다. 수축기혈압이 상승하고 이완기혈압은 상대적으로 정상이거나 떨어지는 이환특성으로 인해 혈압의 적극조절 시 저혈압으로 인한 사망위험을 무시할 수 없었다. 여기에 노령층의 혈압을 얼마나 조절해야 하는지, 어떤 약제가 더 효과적인지 등 치료전략과 관련한 임상연구 결과가 부족하다는 점도 적극적인 개입을 어렵게 했다.

하지만 2008년에 HYVET 연구결과가 발표되면서 전환점이 마련됐다. 초고령 고혈압 환자들을 대상으로 한 역대 최대규모의 임상시험으로 인해 노인 고혈압 치료에 소극적이었던 태도가 바뀌기 시작했다. 연구는 80세 이상 연령대의 고혈압 환자에서 항고혈압제 치료를 통해 궁극적인 심혈관사건과 사망을 막을 수 있는 지를 검증했다.

유럽과 아시아의 노인 고혈압 환자(3845명)들을 이뇨제 인다파미드 또는 위약군으로 무작위 배정해 치료·관찰을 진행했다. 목표치(150/80mmHg) 달성에 필요한 경우에는 안지오텐신전환효소억제제(ACEI) 페린도프릴 또는 위약이 추가로 투여됐다.

2년 시점에서 적극치료군의 혈압은 위약군에 비해 15.0/6.1mmHg 낮았다. 궁극적인 아웃컴은 항고혈압제군의 뇌졸중 빈도가 30%(P=0.06), 뇌졸중 원인 사망은 39%(P=0.05), 사망률 21%(P=0.02), 심혈관 원인 사망 23%(P=0.06), 심부전 빈도는 64%(P＜0.001)까지 감소시켰다. 우려했던 심각한 부작용은 358 대 448건으로 위약군에 비해 유의하게 낮았다(P=0.001).

미국심장학회(ACC)와 미국심장협회(AHA)가 발표한 ‘노인고혈압에 대한 전문가 합의문’ 역시 이 연구를 계기로 태동됐다. 하지만, 가이드라인 성격의 이 성명은 RCT 등 과학적 근거에 기반하기 보다는 전문가 의견을 토대로 만들어졌다는 것을 양 학회는 명시하고 있다. 아직은 노인 고혈압에 대한 근거들이 충분하지 않기 때문이다. 

다만 이 병태의 폐해를 더 이상 방치할 수 없기 때문에, 전문가들의 임상경험에 대한 합의(consensus)를 통해 실제 진료현장에 도움을 주고자 한다는 것이 성명의 목적이다. 즉, 노인 고혈압도 적절히 혈압을 조절하면 합병증과 사망위험을 줄일 수 있다는 것을 알리고, 자세한 치료전략을 권고하기 위함이다.

80세 이상 혈압목표, 수축기 140~145mmHg도 무난
성명은 고혈압 환자의 혈압조절 목표치가 140/90 mmHg 미만이라는 것을 재확인, 65~79세 연령대에도 적용할 수 있다고 밝혔다. 하지만 이들 연령대의 권고 목표치는 무작위·대조군 임상연구(RCT) 보다는 전문가 의견에 기반한 것이라는 점을 명시했다. 노령인구의 고혈압 치료와 관련한 RCT 근거가 부족하다는 것은 인정한 셈이다.

초고령 연령대에 대해서는 보다 완화된 전략을 지지했다. 성명은 “수축기혈압의 경우 80세 이상 연령대에서도 65~79세 환자들과 같은 목표치(140mmHg 미만)가 타당한 지에 대해서는 아직 명확한 결론이 없다”며 “이들에게는 140~145mmHg의 목표치도 용인될 수 있다”는 입장을 밝혔다. 노인 고혈압의 경우 수축기혈압이 상승하는 데 반해 이완기혈압은 정상이거나 감소하는 것이 특징이기 때문에 혈압조절 시 저혈압 위험을 고려해야 한다는 설명이다.

생활요법
생활요법은 고혈압 예방과 경증의 치료를 위해 권고됐다. 체중은 체질량지수 18.5~24.9kg/㎡으로 유지할 것을 장려했으며, 이 경우 5~20mmHg까지 수축기혈압을 낮출 수 있다고 추정치를 제시했다.
식이요법은 포화지방산과 전체 지방량을 줄이고 과일·야채·저지방유제품 섭취를 늘리는 동시에(수축기혈압 강하 추정치 8~14mmHg), 소금 섭취량은 줄이도록 권고했다(2~8mmHg). 운동은 거의 매일 30분 정도로 걷기 등의 활동을 주문했다(4~9mmHg). 이외에도 금연과 음주량 줄이기 등이 경증 노인 고혈압의 치료를 위한 생활요법으로 권고됐다.

약물치료 대부분 2제병용 필요
항고혈압제 첫치료는 최저용량으로 시작해 혈압조절 여부에 따라 최대 내약용량까지 점진적으로 증량할 것을 주문했다. 약물반응이 충분치 않을 시에는 최대 내약용량까지 가기 전이라도 첫치료 약제에 다른 기전의 항고혈압제를 추가토록 했다.
한편 성명은 대부분의 노인 고혈압 환자에서 2가지 이상의 항고혈압제 치료가 요구된다며 병용요법의 필요성을 강조했다. 혈압이 목표치보다 20/10mmHg 정도 높은 경우에는 처음부터 2제병용이 고려돼야 한다는 설명이다.

약제선택, 효과·환자특성·비용까지 고려해야
합병증이 없는 상태에서의 약물요법은 140~159/ 90~99mmHg의 1단계 고혈압에 안지오텐신전환효소억제제(ACEI), 안지오텐신수용체차단제(ARB), 베타차단제, 칼슘길항제, 이뇨제 모두 혈압강하 및 심혈관사건 예방에 효과적인 것으로 언급했다. 약제의 선택 시에는 “효과, 내약성, 동반질환, 비용 등을 고려해야 한다”고 강조했다. 심근경색증을 경험한 환자의 경우 베타차단제나 ACEI로 치료가 시작돼야 한다는 것이다.
160/100mmHg 이상의 2단계 고혈압은 “목표치보다 20mmHg 높은 경우 대부분이 2가지 이상의 항고혈압제가 요구된다”며 “처음부터 병용요법을 고려해야 한다”고 밝혔다. 병용의 선택은 “어느 쪽도 선택이 가능하지만, 암로디핀에 RAS(레닌-안지오텐신-알도스테론)억제제를 추가하는 것이 이뇨제와의 병용보다 선호된다”고 부연했다.

임상특성 따른 약제선택
동반질환이나 합병증 등 특별한 상황과 목적에 따른 약제의 선택도 아래와 같이 권고됐다.
- 심부전: 티아지드계 이뇨제, 베타차단제, ACEI, ARB, 칼슘길항제, 알도스테론길항제
- 심근경색증: 베타차단제, ACEI, 알도스테론길항제, ARB
- 관상동맥질환 또는 심혈관질환 고위험군: 티아지드계 이뇨제, 베타차단제, ACEI, 칼슘길항제
- 협심증: 베타차단제, 칼슘길항제
- 대동맥병증·대동맥류: 베타차단제, ARB, ACEI, 티아지드계 이뇨제, 칼슘길항제
- 당뇨병: ACEI, ARB, 칼슘길항제, 티아지드계 이뇨제, 베타차단제
- 만성 신장질환: ACEI, ARB
- 뇌졸중 재발 예방: 티아지드계 이뇨제, ACEI, ARB, 칼슘길항제
 

2013 대한고혈압학회 고혈압 진료지침

나이와 상관없이 고혈압의 약물치료 효과는 뚜렸하다(JACC 2011;57:2037-2114). 노인은 수축기혈압이 160mmHg을 넘으면 약물치료를 시행하고, 140~159mmHg인 경우에는 잘 적응하면 지속적인 약물치료를 고려할 수 있다.

노인 고혈압에서는 혈압강하에 의한 효과가 뚜렸하지만 140mmHg 미만으로 낮추기가 쉽지 않고, 목표혈압이 140mmHg 미만일 때와 150mmHg 미만일 때 예후에 차이가 없다는 보고가 있다. 그러므로 이완기혈압이 너무 떨어지지 않는 수준(적어도 60mmHg 이상)에서 수축기혈압 140~150mmHg를 목표로 치료한다.

약의 초기용량은 젊은 성인의 2분의 1 용량에서 시작하는 것이 안전하며, 충분한 강압효과가 관찰될 때까지 서서히 증량한다. 다른 동반질환이 없는 고혈압 환자의 경우 안지오텐신전환효소억제제(ACEI), 안지오텐신수용체차단제(ARB), 칼슘길항제(CCB), 이뇨제를 1차약으로 선택한다.

베타차단제는 노인 고혈압 환자의 예후를 개선하는 효과가 다른 약에 비해 뒤떨어진다. 따라서 협심증, 심부전, 빈맥 등의 동반질환이 있는 경우에만 선별적으로 선택해 사용한다.

2013 ESH·ESC 고혈압 가이드라인

- 수축기혈압이 160mmHg 이상인 노인 고혈압 환자에서 수축기혈압을 140~150mmHg 사이로 조절하는 권고는 근거가 명확하다(Class I, Level A).
- 80세 미만의 건강한 노인 환자에서 수축기혈압 140mmHg인 경우에 내약성에 문제가 없으면 140mmHg 미만을 목표로 하는 항고혈압제 치료를 고려할 수도 있다(IIb, C).
- 수축기혈압이 160mmHg 이상인 80세 이상의 고령 환자에서 육체·정신적 건강상태를 고려해 수축기혈압 140~150mmHg 목표의 강압이 권고된다(I, B).
- 노인 고혈압 환자에게는 모든 항고혈압제가 권고된다. 다만 고립성 수축기고혈압인 경우에는 이뇨제와 칼슘길항제가 선호될 수도 있다(I, A).

2013 ASH·ISH 고혈압 가이드라인

80세 이상 노인 고혈압 환자에서는 150/90mmHg 이상 시점에서 약물치료를 시작한다. 대부분의 환자에서 140/90mmHg 미만이 목표지만, 고령의 환자에서는 150/90mmHg 미만으로 한다. 만성 신장질환이나 당뇨병이 있을 경우에는 140/90mmhg 미만을 고려한다.

2014 JNC 8차 고혈압 가이드라인

- 60세 이상 성인 중 수축기혈압 150mmHg, 이완기혈압 90mmHg 이상인 이들에게는 약물치료를 시작하고, 목표치는 150/90mmHg 미만으로 한다(강한 권고, 권고등급 A).
- 60세 이상 고령인구에서 약물치료를 통해 보다 낮은 혈압강하(140mmHg 미만)를 달성했을 때, 건강 또는 삶의 질과 관련한 부작용이 없다면 치료전략을 수정할 필요는 없다(전문가 의견, 권고등급 E).

이상돈 기자  sdlee@monews.co.kr

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