최근 C형간염 치료는 전반적인 패러다임의 전환을 맞고 있다. AASLD에 이어 EASL도 기존 지침을 대폭 수정한 새로운 C형간염 진료 가이드라인을 지난 4월 발표했다. 공개된 내용에는 이미 승인됐거나 향후 시장 진출이 기대되는 차세대 경구용 약물(DAA)이 표준치료에 등극했다. 2011년 당시 미국과 유럽에서 유전자형 1형 만성 C형간염의 표준치료였다가 올해 개정에서 빠진 1세대 DAA 보세프레비르와 텔라프레비르가 국내에서는 아직 승인되지 못한 상황이다.

이에 전 세계적으로 활발히 진행되고 있는 차세대 DAA 임상연구에 참여하며 간질환 인식 확산에 앞장서고 있는 연세의대 안상훈 교수(세브란스병원 소화기내과)를 만나 주목받는 약물들의 효과와 국내 도입전망, 비용 이슈에 관한 자세한 이야기를 들어봤다.  

- 최근 미국·유럽 C형간염 가이드라인이 대폭 수정됐는데, 가장 주목할 부분은?
특히 유럽 가이드라인은 이번 개정에 많은 변화가 있었다. 최근까지 보세프레비르 또는 텔라프레비르 3제요법이 유전자형 1형의 표준치료로 사용됐지만 부작용 문제로 퇴출되다시피 빠지고 소포스부비르와 시메프레비르, 다클라타스비르로 전환됐다. 작년 개정된 AASLD 가이드라인에서도 소포스부비르와 시메프레비르가 미국식품의약국(FDA)의 승인을 받으면서 소포스부비르를 기반으로 하는 치료로 바뀌었고 대안으로 시메프레비르를 추가했다.

핵심은 NS5A 억제제인 다클라타스비르가 EASL 가이드라인에 추가됐다는 것이다. 이 약제는 유럽과 미국에서 승인이 확실시 되지만 아직 공인을 받지 않은 상태다. 결국 유럽 가이드라인도 소포스부비르와 시메프레비르를 기존 인터페론 + 리바비린에 병용하거나 인터페론을 제외한 단독 처방으로 바뀐 부분은 미국과 동일하지만 곧 출시될 약제를 추가한 것이 차이점이다. 게다가 AASLD의 가이드라인보다 치료 옵션이 더 다양해졌다. 이는 처방 가능한 경구용 약이 3개이기에 임상적 결과가 조금씩 달라져 약제별 구분을 둔 것으로 보인다.

눈에 띄는 점은 EASL의 경우 소포스부비르와 시메프레비르를 사용할 수 없을 때 기존 보세프레비르 또는 텔라프레비르 3제요법을 추천했지만 AASLD 가이드라인은 쓰면 안 된다고 권고했다.

- 지침의 변화는 DAA의 어떠한 효과와 관련이 있는가?
흥미로운 사실은 인터페론 + 리바비린을 사용하다 재발한 환자 대부분은 재처방 시 효과가 상당히 감소하지만 새로운 경구용 약제가 첨가된 치료는 이전 치료에 실패한 재발 환자에서도 초치료 환자만큼 효과를 나타냈다는 것이다. 이를 반영해 가이드라인은 초치료와 재발 환자 구분을 두지 않고 같은 처방을 권하고 있다. 이제는 인터페론 치료에 실패했다 하더라도 재발 환자와  초치료 환자 사이에 치료의 벽이 허물어졌다는 점이 중요하다. 하지만 치료 무반응과 간경변 환자는 DAA를 쓰더라도 치료반응이 떨어져 조금 더 강력한 병용요법을 적용하거나 치료기간을 연장해야 한다.

-차세대 DAA는 치료가 어려운 환자에 적게 노출됐다는 지적이 있다.
사례에 따라 축적된 연구의 수가 차이를 보인다. 간경변, 간이식 전후 환자의 연구 데이터는 충분하지만 투석 환자에 대한 데이터는 아직 부족한 실정이다. 물론 초치료나 재발 환자에 비해 연구 데이터가 적은 게 사실이지만 현재까지 도출된 자료를 봐서는 큰 차이가 없을 것으로 생각된다.

- 국내 DAA 임상연구 진행상황은?
대부분의 임상시험이 국내서도 진행되고 있다. 진척이 빠른 것은 시메프레비르와 다클라타스비르로 인터페론이 빠진 이중요법(dual therapy)에 다클라타스비르와 NS3/4A 단백분해효소 억제제인 아수나프레비르가 있다. 이 치료는 6개월 사용에 완치율이 90% 수준으로 나온다. 이 외에도 한국과 대만에서 유전자형 1형 환자를 대상으로 소포스부비르와 레디파스비르를 하나의 캡슐에 섞어 1일 1회 복용 효과를 평가하고 있다. 이 약제는 3개월 치료에 90% 이상 완치율을 보였다. 올해 안에 임상시험이 끝나 등록까지 1년 정도 시간을 감안하면 내년 말이나 그 다음해에 도입이 가능할 것으로 생각된다. 여기서 비용이나 도입시기는 정부와 보험 문제 협상이 주요 관건이 될 것이다.

- 차세대 경구 약물의 가격에 대한 우려가 끊이질 않는다.
기존 페그인터페론 + 리바비린 치료는 유전자형 1형은 1년, 2형에서는 6개월을 써야 했지만 새로운 경구 약물은 이 기간을 절반으로 단축시켰다. 여기서 비용의 문제가 따른다. 소포스부비르 12주 단독 사용에는 8만 4000달러로 인터페론 등 기타약제가 추가되면 1억원이 넘어간다. 현재 인터페론과 리바비린 치료에 보험적용을 고려하면 유전자형 1형은 1년 사용에 약 700만원(유전자형 2형은 350만원) 수준이다. 효과와 부작용, 치료기간, 복약 순응도에 다양한 강점을 갖지만 3개월 치료에 1억 초반 비용이 지출된다는 점은 간과할 수 없는 문제다.

- 국내 도입 시 급여적용 문제는?
어떤 환자부터 보험 급여를 적용시킬지가 문제다. 일본의 경우 C형간염 환자가 많아 정부의 대대적 지원으로 약값 책정이 순조롭게 조율됐다. 미국에서도 시메프레비르 3개월 사용이 6만 6000달러 수준인데 일본은 1만 1000달러다. 국내는 일본과 상황이 달라 가격 조율에 고민이 따르는 것이다.

시장 진입이 늦춰진다면 결국 선택의 폭이 좁아져 손해는 환자에게 돌아간다. 이에 국내 도입 시 기존 페그인터페론 + 리바비린 병용치료 실패, 고령, 간경화, 투석, 간이식 등 특수상황에 있는 환자에 한해 급여적용이 우선적으로 이뤄질 것이라는 게 다수의 생각이다. 약제가 나타내는 효과적인 임상 결과도 중요하지만 비용 대비 효과를 고려한 치료가 이뤄질 가능성도 무시 못한다. 물론 국내 진입 가격은 어느 정도 조정되겠지만 이 부분을 정부에서 보완해 줄지도 의문이다. 앞으로 이 약들이 시장에 진출하면 항암제보다 더 비싼 가격대를 형성할 수 있어 비용문제가 큰 이슈가 될 것이다.

원종혁 기자  jhwon@monews.co.kr

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