“관상동맥질환(CAD) 환자들은 혈전 문제를 해결하는 것이 급선무다. 경화반(plaque) 파열로 혈전이 생겨 관상동맥이 막히면 심근경색증에 이르고, 심하면 사망까지 야기한다. 때문에 혈전을 치료하거나 사전에 막는 것이 무엇보다 중요하다. 응고인자나 트롬빈을 저해하는 항응고제 요법은 상대적으로 혈류가 느린 정맥에서, 혈소판 응집(활성화)을 억제하는 항혈소판제는 빠른 혈류의 동맥에서 혈전을 막는 것이 주요한 기전이다. 때문에 CAD 환자에서 심혈관사건 예방을 위한 항혈전치료 전략으로는 항혈소판제 요법이 우선된다.”

성균관의대 송영빈 교수(삼성서울병원 순환기내과)는 심혈관사건, 그중에서도 관상동맥질환의 예방에 있어 항혈소판요법의 중요성에 대해 강력히 피력했다. 특히 이미 심혈관질환 병력이 확립돼 있는 환자들은 이후 연이은 경화반 파열과 이로 인한 혈전색전증의 위험이 더욱 높기 때문에 항혈소판치료를 통해 궁극적인 혈관사건을 막는 것이 가장 중요하다. 송 교수는 또한 급성관상동맥증후군 환자에서 항혈소판제 단독요법 선택 시 유효성과 안전성 및 비용효과 모두를 고려할 것을 주문, 이에 부합하는 선택으로 클로피도그렐의 임상혜택을 지지했다.

- 현재 급성관상동맥증후군(ACS)이나 경피적관상동맥중재술(PCI)을 받는 CAD 환자들에게 가이드라인이 권고하는 항혈소판제 표준요법은 무엇인가?
ACS 환자의 경우 12개월간 클로피도그렐과 아스피린을 병용하는 이중항혈소판요법(DAPT)이 권고된다. 두 약제 병용의 심혈관사건 예방효과에 대한 임상근거가 풍부하기 때문이다. 약물용출스텐트(DES) 시술을 받은 CAD 환자들에게도 심혈관사건 예방을 위해 1년 정도까지 DAPT의 사용이 권고되고 있다. 다만 DAPT 기간을 얼마까지 가져가야 할 것인지에 대해서는 학계의 논쟁이 진행 중이다.

- DES 삽입 환자에서 DAPT 후 단독 전환 시 클로피도그렐과 아스피린의 효과를 비교했는데, 연구의 배경은?
결국 DAPT는 무기한 적용대상이 아니기 때문에 의사의 판단에 따라 언젠가는 단독요법으로 전환해야 한다. 이 경우 현재까지는 아스피린의 선택이 관행적으로 이뤄지고 있다. 하지만 일부에서는 클로피도그렐을 지속하고 아스피린을 중단하는 임상사례도 존재한다.

또 속쓰림, 위궤양, 위출혈 등 부작용에 의한 순응도 문제로 중간에 클로피도그렐로 대체되는 경우도 있다. 이에 근거해 항혈소판제 단독요법 전환 시 클로피도그렐을 선택하는 것은 어떨까라는 질문을 던진 것이고, 그 해답을 찾기 위해 DAPT 12개월 적용 후 클로피도그렐 대 아스피린의 유효성과 안전성을 비교했다. 연구결과는 미국심장학회(ACC)에서 발표됐다.

- 클로피도그렐이 관행을 뒤집을 수 있을 정도의 임상적 근거와 비용효과를 갖추고 있나?
클로피도그렐은 처음 등장한 후 아스피린과의 1 대 1 비교에서 우위를 점했다. Lancet 1996;348:1329-1339에 발표된 CAPRIE 연구다. 뇌졸중·심근경색증·말초혈관질환 환자 1만 9185명을 대상으로 클로피도그렐과 아스피린을 비교한 결과, 허혈성 뇌졸중·심근경색증·혈관 원인 사망의 복합빈도가 연간 5.32% 대 5.83%로 클로피도그렐의 상대위험도가 8.7% 유의하게 낮았다(P=0.043).

이러한 결과에도 불구하고 단독제제로 클로피도그렐이 대체되지 못했던 데에는 가격, 즉 비용효과가 고려됐기 때문이다. 하지만 최근 클로피도그렐의 특허가 만료되면서 아스피린에 필적하는 비용 경쟁력이 갖춰졌다. 소규모지만, 유럽에서 발표된 일부 연구에서는 장기적으로 봤을 때 클로피도그렐의 사용이 보다 비용효과적이라는 보고도 있었다.

- ACC에서 발표된 연구의 결과는 어땠나?
우선 이번 연구는 DES 삽입 후 12개월의 DAPT 사용 중에서 심혈관사건이 없었던 환자들을 대상으로 했다는 점에 주목해야 한다. 이렇게 위험도가 높지 않은 안정적인 환자들에서 두 약제의 단독요법이 과연 임상결과의 차이를 낼 수 있을지를 본다는 것 자체가 상당히 어려운 일이다. 59개월의 관찰기간 동안 클로피도그렐 단독그룹의 심혈관 원인 사망·심근경색증·뇌혈관사건 복합빈도가 아스피린군에 비해 유의하게 감소했다(P=0.006).

각각의 개별인자에서도 유의한 상대위험도 감소가 관찰됐다. 특히 이번 연구에는 ACS 환자도 포함됐는데, 다혈관병변 환자와 같은 고위험군에서 클로피도그렐의 효과가 더 좋게 나왔다. 무작위·대조군 임상연구(RCT)가 아닌 등록·관찰연구였지만, DAPT 후 단독요법 선택 시 주요한 근거가 될 것으로 생각된다.

- 클로피도그렐이 우위를 점할 수 있었던 원인은 무엇이라고 보는지?
앞서 언급했듯이 심근경색증이나 스텐트혈전증이 생기는 기전은 혈소판 응집(활성화)에 의한 혈전의 생성이다. 이 과정에서 가장 중요한 경로 중 하나가 P2Y12 수용체다. 아스피린은 사이클로옥시게나아제(cyclooxygenase)를 차단하는 반면, 클로피도그렐은 P2Y12 수용체를 억제하는 기전이다. 기전상으로는 항혈소판 효과에 있어 클로피도그렐이 우위에 있다고 볼 수 있다. 일반적으로 항혈소판제의 출혈경향이 모두 존재하지만, 클로피도그렐이 안전성 측면에서도 보다 자유롭다.

- 최근 발표된 WOEST 연구결과는 어떻게 평가하나?
임상에서 직면할 수 있는 실질적인 문제에 처음으로 답을 구했다고 볼 수 있다. 심방세동에 의한 뇌졸중 위험으로 와파린을 복용해야 하는 상황에서 PCI 대상이라면 DAPT까지 총 3제 항혈전치료가 적용돼야 한다.
이 경우 출혈위험이 8배 이상 증가하는 문제에 직면하게 된다. 이러한 상황에서 와파린과 클로피도그렐의 2제요법만으로 출혈위험을 줄이고 심혈관사건을 예방할 수 있다는 것을 보여줬다. 이상의 연구들을 종합해 봤을 때 CAD 환자에서 항혈소판제 단독요법으로 클로피도그렐의 선택이 우선시돼야 한다고 할 수 있겠다.

이상돈 기자  sdlee@monews.co.kr

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