고혈당과 이상지질혈증에 이어 고혈압에서도 초기의 적극적인 심혈관 위험인자 조절을 통해 장기적으로 심혈관 원인 사망 및 전체 사망률의 개선을 담보할 수 있다는 ‘legacy effect’의 존재 가능성이 시사돼 관심을 끌고 있다. 지난 2014년 유럽심장학회(ESC)에서 처음 공개된 ADVANCE-ON 연구에 따르면, 당뇨병 환자에서 집중 혈압조절을 통해 심혈관사건 위험을 개선할 수 있었던 ADVNCE 연구의 생존 환자들을 장기적으로 관찰한 결과 초기의 임상혜택이 계속 유지된 것으로 나타났다.

전문가들은 이를 두고 초기의 적극적인 혈당조절을 통해 미세혈관 및 대혈관합병증을 10년 이상 장기적으로 개선할 수 있었던 당뇨병 환자에서의 ‘legacy effects’가 항고혈압제를 통한 고혈압 치료에서도 확인된 것 아니냐는 입장이다. ‘legacy effects’는 적극적인 혈당치료의 효과를 검증한 UKPDS 연구에서 이미 개념이 정립된 있다.

UKPDS-10
신규 당뇨병 환자에서 생활요법과 약물치료의 적극적인 혈당조절과 합병증 예방효과를 검증한 UKPDS 연구에서는 유의한 미세혈관합병증 감소효과를 확인할 수 있었다. 그런데 이 연구가 종료된 후 또 다시 10년을 연장해 관찰한 결과(UKPDS-10), 시험군과 대조군의 당화혈색소(A1C) 차이가 소실된 후에도 미세혈관합병증 감소효과가 유지되는 것은 물론 심혈관합병증 역시 유의한 감소로 귀결됐다. 학계에서는 초기에 적극적으로 혈당을 조절하는 것이 장기적인 합병증 혜택에 있어 유리한 고지를 선점하는 것이라며, 초기 혈당조절의 중요성을 강조하는 동시에 ‘legacy effects’ 개념을 적용했다.

ASCOT-11
스타틴을 통한 이상지질혈증 치료에서도 이 같은 개념이 설득력을 얻고 있는 가운데, ASCOT-11 연구가 그 근거를 제시하고 있다. 아토르바스타틴의 심혈관사건 개선 혜택을 검증한 ASCOT-LLA 연구가 조기종료된 후 역시 확대관찰을 실시한 결과(ASCOT-11), 아토르바스타틴군의 1차 종료점 상대위험도가 위약군에 비해 여전히 유의하게 낮은 수치를 유지됐다. 더불어 ASCOT-LLA 종료시점에서 통계적으로 유의하지 않았던 사망률 차이까지도 확대관찰에서는 유의한 감소로 귀결됐다.

ADVANCE
ADVANCE 연구는 당뇨병 환자에서 혈압의 높고 낮음에 관계 없이 안지오텐신전환효소억제제(ACEI)와 이뇨제 고정용량 병용요법을 통한 집중 혈압강하 전략을 조기에 적용했을 경우 궁극적인 대혈관합병증, 즉 심혈관사건 위험을 개선할 수 있다는 것을 보고했다.

제2형 당뇨병 환자 1만 1140명을 대상으로 페린도프릴과 인다파미드 병용요법의 주요 심혈관 및 미세혈관 합병증 위험감소 효과를 평균 4.3년간 관찰한 결과, 위약군 대비 페린도프릴 병용군의 혈압강하 정도는 5.6/2.2mmHg로 나타났다. 이는 곧 합병증 위험감소로 이어져, 병용군의 주요 심혈관 또는 미세혈관사건이 위약군 대비 9%(P=0.04) 감소했다. 심혈관 원인 사망은 18%(P=0.03), 모든 원인으로 인한 사망은 14%(P=0.03) 감소해 모두 유의한 효과를 나타냈다.

ADVANCE-ON
호주 조지국제보건연구원의 John Chalmers 교수팀은 ADVANCE 연구가 종료된 후에, 남은 생존자(1만 1140명 중 8494명)들을 대상으로 5.9년(중앙값)의 확대관찰을 진행했다. 결과는 ADVANCE 종료 후 두 그룹 간에 혈압의 차이가 소실됐음에도 불구하고, ADVANCE를 통해 적극적으로 혈압을 조절했을 당시의 전체 사망률과 심혈관 원인 사망의 감소효과가 다소 완화되기는 했으나 계속 유의한 상태를 유지했다(사망률 hazard ratio 0.91, P=0.03, 심혈관 원인 사망 0.88, P=0.04)<표>.

다만 ADVANCE 당시 통계적으로 의미 있는 차이를 보였던 주요 심혈관사건 복합빈도는 ADVANCE-ON 연구에서 유의성을 상실했다(0.92, P=0.06). ESC 현장에서 연구를 발표한 Chalmers 교수는 이번 확대관찰 결과를 놓고 “심혈관사건과 이로 인한 사망위험을 최소화하기 위해서는 제2형 당뇨병 환자에서 장·단기적으로 혈압을 적극 조절하는 것이 중요하다”고 강조했다.

당뇨병 환자 혈압조절 중요성 부각
ADVANCE와 ADVANCE-ON 연구에 대해 고대구로병원 순환기내과의 박창규 교수는 “결론적으로 당뇨병 환자에서 초기에 적극적으로 혈압을 잘 다스려 두면 장기적으로 혜택을 볼 수 있다는 것을 시사한다”며 “당뇨병 환자에서 철저한 혈압조절이 여전히 유효하다는 것을 입증했다”고 밝혔다. 두 연구를 통해 적극적인 혈압조절의 중요성이 다시 한번 부각됐다는 설명이다. 그는 또 “당뇨병 환자에서 철저한 혈압조절을 통해 장기적으로 심혈관질환 위험을 줄일 여지가 있다는 것”이라며 “당뇨병 환자에서 혈압조절이 혈당조절과 함께 중요한 의미를 갖는다는 것도 이들 연구가 던지는 메시지 중 하나다”고 말했다.

당뇨병 환자의 혈압조절에 있어 항고혈압제의 선택과 관련해 박 교수는 “고혈압의 치료에는 일반적으로 혈압강하력이 가장 중요하지만 약제의 특성도 완전히 배제할 수는 없다”며 “당뇨병 환자에서 인슐린 민감도에 긍정적 영향을 미치는 안지오텐신전환효소억제제(ACEI)가 영향을 미쳤을 수도 있다”고 부연했다. 또한  “구세대 베타차단제를 사용했다면 legacy effects가 나타나지 않았을 수도 있다”며 “ACEI(또는 ARB)와 이뇨제의 조합 역시 좋은 선택으로, 항고혈압제 병용에 있어서는 ACEI·이뇨제·칼슘길항제의 조합이 가장 널리 사용된다”고 설명했다.

이상돈 기자  sdlee@monews.co.kr

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