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미세혈관합병증의 예방과 관리심혈관질환에 가린 미세혈관합병증 위험
  • 임세형 기자
  • 승인 2015.09.07 23:47
  • 호수 30
  • 댓글 0
   
 

대한당뇨병학회의 Diabetes Fact Sheet in Korea 2013에서는 통계를 통해 국내 당뇨병의 주요한 문제들을 지적하고 있다. 최대 현안은 고령에서 유병률이 증가하는 경향을 보이고 있다는 것, 그리고 젊은 성인층에서 인지도 향상을 포함한 조기 관리전략의 보완이 필요하다는 점이다.

국내 당뇨병 유병률은 70세 이상에서 25.9%, 60~69세에서 23.2%, 50~59세 15.6%, 40~49세 8.4%로 나타났다. 게다가 당뇨병 환자수는 점진적으로 증가해 2050년에는 600만명으로 2010년 대비 2배가량 증가할 전망이다. 하지만 당뇨병에 대한 인지도는 50세 미만에서는 40%로 나타나 조기관리에 난항이 예상되고 있다.

   
 

무엇보다 국내 당뇨병 환자들의 혈당조절률이 낮다는 점이 가장 큰 문제로 지적됐다. 대한당뇨병학회 진료지침에서 제시하고 있는 타깃인 당화혈색소(A1C) 6.5% 미만으로 조절되고 있는 환자들은 27.9%, 미국당뇨병학회(ADA)의 기준인 A1C 7% 미만으로 범위를 늘렸을 때도 43.4%로 절반에 못미치고 있다.
여기에 고혈압, 이상지질혈증, 비만 등 전통적인 심혈관질환 위험인자 동반율이 높다는 점은 국내 당뇨병 환자들의 심혈관질환 위험이 높은 상황이라는 점을 짐작케 한다(고혈압 동반율 54.6%, 이상지질혈증 동반율 79.6%).

세계적으로 1~2위의 사인으로 지목되는 심혈관질환에 대한 경각심은 높은 강도로 강조되고 있는 상황에서 미세혈관 합병증 위험도 높은 수준이라는 점에 주목할 필요가 있다. 미세혈관 합병증은 혈당이 조절되지 않더라도 증상이 나타나지 않는 경향 때문에 경각심이 상대적으로 낮은 편이다.

하지만 대표적인 미세혈관 합병증인 신경병증, 망막병증, 신장병증의 발생률은 결코 무시할 수준이 아니다. Diabetes Fact Sheet in Korea 2013에서 당뇨병성 신경병증(미시간 신경병증 척도 3점 이상 또는 10g 모노필라멘트 검사) 유병률은 33.5%, 신장병증(알부민/크레아티닌 비율(ACR) 30mg/g 이상)은 27.3%, 당뇨병성 망막병증(망막반점출혈, 미세동맥류 등 1개 이상)은 18.6%로 보고됐다. 특히 신장 관련해서는 만성 신장질환(eGFR 60ml/min 미만) 동반율도 10%로 나타났다<그림>.

이에 ADA와 대한당뇨병학회는 모두 당뇨병성 미세혈관 합병증에 대한 권고사항에서 합병증 발생의 예방 및 진행의 지연을 위한 최적의 혈당조절을 권고수준 A로 강조하고 있다.

   
 

서론
신경병증은 점진적인 신경섬유 기능의 소실을 특징으로 하는 질환이다. 당뇨병성 신경병증은 당뇨병 환자에서 신경병증의 증상과 징후가 있고, 다른 원인에 의한 경우를 배제한 경우로 정의한다. 신경병증은 당뇨병 환자에서 가장 흔한 합병증이며, 1형과 2형 당뇨병 환자의 반수에서 동반되는 것으로 알려져 있다.

국내 다기관 연구에서 당뇨병 환자의 3분의 1에서 신경병증이 동반되어 있고, 이 중 3분의 1에서 증상을 동반한 통증성 신경병증이 있는 것으로 보고되고 있다. 그러나 신경병증이 동반된 환자의 8분의 1에서만 병식이 있다는 것은 당뇨병 환자를 접하는 임상의사가 좀 더 적극적으로 당뇨병성 신경병증을 관리할 필요가 있음을 알려주고 있다. 당뇨병성 신경병증은 환자의 삶의 질을 저하시킬 수 있고 1차적인 감각의 이상 또는 통증으로 인한 질병 부담 외에 낙상, 족부궤양, 부정맥 또는 소화장애 등과 같은 2차적인 합병증을 유발할 수 있는 요인이 될 수 있으며 골절과 절단, 심지어는 사망을 유발할 수 있는 주요한 합병증이다.

증상
신경병증은 감각, 운동, 그리고 자율신경을 포함해 광범위하고 다양한 증상과 형태로 발생할 수 있기 때문에 모든 환자에서 반드시 정기적인 선별검사가 필요하다. 감각신경 침범으로 인한 경우 반수 이상에서는 무증상일 수가 있다. 일반적으로 원위부에 대칭적인 감각저하 또는 무감각을 호소하는 경우가 많고, 일부에서는 타는 듯하거나 찌르는 듯한 통증, 저린감, 전기자극과 같은 느낌, 아프거나 쥐어짜는 듯한 증상 또는 피부자극에 대한 과민성 등을 호소할 수 있다. 운동신경증상으로는 원위부, 근위부 또는 일부 부위에 국한된 무력감이 문제가 될 수 있다. 상지의 경우 단추를 끼우거나 매듭을 짓기 어려운 것과 같은 미세한 손동작의 이상이 있을 수 있다. 하지의 경우 발을 질질 끌거나, 발가락이 굳은 듯한 증상 등을 호소할 수 있다. 근위부 무력감은 산을 오르거나, 계단을 내려갈 때 또는 눕거나 앉은 자세에서 일어나기 어려운 증상을 호소한 경우 의심해볼 수 있다.

일반적으로 당뇨병성 신경병증의 가장 흔한 증상은 대칭성 감각운동신경의 손상에 의한 것인데, 심한 운동신경증상을 호소하는 경우는 흔하지 않다. 심한 무력감을 호소하는 경우에는 만성 염증성 탈수초성 다발신경병증(chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy, CIDP)이나 혈관염 등 다른 원인을 의심해봐야 한다.

그 외 심혈관계, 위장관계 그리고 비뇨생식기계나 땀샘분비계의 증상을 호소할 수 있다. 심한 경우 운동실조증, 보행불안정, 실신 등이 발생할 수 있다. 각 계통의 자율신경계를 침범한 경우에는 기능적 이상을 호소할 수 있으며 소화불량, 복통, 오심·구역, 변비, 설사, 변실금, 지속적인 빈맥, 기립저혈압, 동성 부정맥, 심호흡시에 심박수 변이 감소, 실신, 배뇨 약화, 잔뇨감, 요실금, 열감 불내성, 상지의 다한증과 하지의 무한증, 미각다한증(gustatory sweating) 등의 증상이 있을 수 있다.

진단
당뇨병성 신경병증의 진단은 환자가 호소하는 특징적인 증상과 임상에서 쉽게 사용할 수 있는 감각 및 운동신경검사를 통해 이루어질 수 있고, 무엇보다 다른 원인을 배제하는 과정이 필요하다. 말초신경병증에 대한 검사는 먼저 가벼운 접촉이나 핀 등의 자극에 대한 반응으로 평가해볼 수 있다. 또한 진동각에 대한 128-Hz 소리굽쇠를 엄지발가락 발톱의 기저부에서 검사해볼 수 있다. 보호 감각에 대한 평가는 5.07 Semmes-Weinstein 모노필라멘트를 발바닥에 직각으로 접촉하여 충분한 힘을 주었을 때(10g) 감각여부를 답하도록 해 시행할 수 있다.

운동신경에 대한 평가는 심부건반사를 검사하여 반사가 약하거나 소실되는 것을 확인할 수 있다. 하지 진찰 시에는 족배동맥이나 휘경골동맥의 박동을 확인해서 말초동맥폐색 여부를 감별하는 것이 꼭 필요하다. 자율신경병증에 대한 검사는 증상에 따른 진단과정이 필요하다. 그 외 신경전도검사는 좀 더 객관적인 검사가 될 수 있으나 신경병증의 원인을 규명할 수는 없고, 임상적 진단만으로 충분히 진단이 가능하기 때문에 신경병증의 확진이나 연구 목적으로 사용될 수 있다.

치료
당뇨병 환자를 진료하는 의사는 신경병증의 동반유무를 판단해 환자가 이로 인한 장애나 절단의 위험을 예방할 수 있도록 해야 한다. 궤양 발생이 예상되는 환자는 전문의에게 의뢰해 적절한 치료가 이뤄지도록 해야 하고, 감염증이나 괴사가 의심되는 경우 적극적인 치료가 필요하다. 또한 근본적으로 합병증 예방을 위한 혈당조절 및 고지혈증, 고혈압, 동맥경화증 등의 위험요인을 적극적으로 관리할 필요가 있다.

당뇨병성 신경병증 및 족부궤양의 위험요인인 고혈당이 있거나 괴사가 있는 족부궤양은 입원 치료가 필요하다. 통증이 동반된 환자에서는 최근 여러 임상연구를 분석한 결과들에 따라 항경련제인 pregabalin이나 항불안제인 amitriptyline, venlafaxine, 그리고 duloxetine을 1차적으로  시도해볼 수 있다. 환자의 개별 임상양상과 동반질환 또는 약물 부작용 등을 고려하여 통증에 대한 치료는 개별화하여 접근할 필요가 있다.

초기 약물요법의 효과는 6주 정도 지난 상태에서 통증조절 정도를 재평가하여 용량의 조절이나, 약물의 변경 또는 병용요법 등을 고려해보아야 한다. 증상의 호전이 있는 경우, 기존의 약물요법을 지속적으로 유지하는 것보다는 약물을 감량하거나 중단해볼 수 있고, 증상이 다시 발생할 경우에 약물요법을 다시 시작하는 것이 좋다. 일반적으로 권고되고 있는 당뇨병성 말초신경병증에 대한 각각의 약물요법은 다음과 같다. 자율신경병증에 대한 치료는 혈당조절이 1차적으로 필요하며, 개개인의 증상에 따른 대증적 치료가 필요하다.

▶비스테로이드항염증제(Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs, NSAIDs): 급성 통증성 신경병증에서 1차적인 약물요법이 될 수 있다. 그러나 만성인 경우 치료 효과에 대한 근거는 충분치 않다.


▶국소적 진통제: 지각불감성 통증(dysesthetic pain)에 캡사이신 연고(capsaicin cream)를 시도해볼 수 있으며, 효과는 연고 도포 후 수일 내에 나타날 수 있다. 캡사이신은 고추 등의 가지과 식물로부터 추출된 천연화학물로 말초 감각신경에서 substance P의 재축적을 방지함으로써 중추신경계에 통증 전달을 감소시키는 작용을 한다. 그 외 리도카인 연고가 급성시 통증 강도를 감소시킬 수 있다는 보고가 있다.

▶항경련제: Gabapentin은 타는 듯하거나, 바늘로 찌르는 듯한 지각불감성통증의 치료에 효과가 있는 것으로 보고되고 있다. 1차적으로 사용할 수 있는 약제들에 반응이 없는 통증에 사용하는 것이 권고된다. Pregabalin은 당뇨병성 말초신경병증에 1차적인 약물로 권고되고 있다. 신경세포에서 소디움 이온의 유입을 감소시킴으로써 통증 지각을 감소시키는 효과가 있다. 타는 듯하거나 바늘로 찌르는 듯한 통증에 효과가 있다.

▶삼환계 항우울제: 이상통증(paresthetic pain)에 대한 효과가 있으며 imipramine, nortriptyline 그리고 amitriptyline 등이 임상에서 사용할 수 있는 약제들이다. 그러나 환자의 연령 및 동반질환에 따라 부작용을 모니터할 필요가 있고, 가능한 최소 용량으로 시작하여 증량할 필요가 있다.

▶선택적 세로토닌/노르에피네프린 재흡수억제제(항우울제): Duloxetine은 당뇨병성 신경병증 치료에 1차적으로 사용될 수 있는 약제이다. 그 외 paroxetine, citopram 등이 사용될 수 있다.

   
 

당뇨병성 콩팥병은 당뇨병의 가장 심각한 만성 미세혈관 합병증 중 하나로서, 선진국에서 말기 신부전으로 새로이 진단되는 환자의 약 40%가 이에 기인한다.

우리나라에서도 1994년 이후 당뇨병성 콩팥병이 말기 신부전의 가장 중요한 원인이 됐고, 2014년도 말기 신부전으로 새로운 신대체요법 치료를 받는 약 50% 환자가 당뇨병성 콩팥병에 의한 것으로 알려졌다. 최근 당뇨병 환자 증가, 노인인구의 증가, 대사증후군 환자의 증가와 심혈관질환 환자의 증가가 만성 콩팥병, 특히 당뇨병성 콩팥병 환자수를 기하급수적으로 증가시키고, 현재까지 당뇨병성 콩팥병을 완치할 수 있는 치료가 없는 것을 고려할 때, 당뇨병으로 인한 말기 신부전 환자 빈도 및 이로 인한 사망률 또한 계속 증가할 것으로 생각된다.

그러나 1990년대 DCCT(Diabetic Control and Complication Trial)와 UKPDS(UK prospective diabetes study) 연구결과에서 확인됐듯이 혈당을 엄격하게 조절하면 당뇨병의 합병증을 예방할 수 있다.

고혈당과 고혈압(특히 사구체 내 고혈압), 레닌-안지오텐신계의 활성화와 유전적 요소가 당뇨병성 콩팥병의 주된 기전이며, 이로 인해 후기 당화산물(advanced glycation endproduct), 폴리올(polyol) 대사 이상, 산화성 스트레스, protein kinase C나 NF-κB와 같은 세포내 신호 전달 체계가 활성화되고, 변형 성장인자-β (transforming growth factor-β) 등의 여러 성장인자와 사이토카인이 활성화돼 세포외 기질의 축적과 단백뇨 증가로 관찰되는 형태학적, 기능학적 변화가 나타난다. 당뇨병성 신증이 환경요인(고혈당, 고지혈증), 혈역동학적 요인(사구체 내 고혈압)과 유전적 요인의 결과로 알려진 이후 최근 여러 가지 치료에 따라 당뇨병성 콩팥병 진행과정을 조절 또는 억제할 수 있다는 것이 중요한 변화다.

당뇨병성 콩팥병의 진단은 미세알부민뇨 여부와 현증 당뇨병성 콩팥병으로 나눌 수 있다. 미세알부민뇨는 3회 임의 소변 검사에서 2회 이상 알부민/크레아티닌 비가 30~300μg/mg 또는 소변 내 알부민이 30~300μg/분인 경우에 진단되며, 현증 당뇨병성 콩팥병은 지속적인 알부민뇨, 고혈압 및 사구체여과율의 감소가 동반된 임상 증후군을 이야기한다. 특히 제2형 당뇨병인 경우는 진단 이후 매년 알부민뇨를 검사를 시행하는 것이 강력히 권유되고 있다. 최근 미세알부민뇨의 개념이 새로 정착되었는데 제1형 당뇨병의 경우는 향후 현성 당뇨병성 신증의 선행인자로, 제2형 당뇨병의 경우는 심혈관 사망의 예측인자로 알려지고 있다.

제1형 당뇨병에서 현증 당뇨병성 콩팥병으로 진행되는 위험인자로는 당뇨병 유병기간, 가족력, 남자 등의 교정이 불가능한 요인들 이외에, 고혈압, 조절되지 않는 고혈당, 고지혈증 및 흡연 등의 교정 가능한 요인들이 있다. 이들 교정 가능한 요인들이 바로 치료목표가 되는 것이다. 최근 적극적인 치료로 제1형 당뇨병 환자에서 미세알부민뇨가 정상으로 회복됨을 보고하였는데 이때 관여하는 요인으로는 나이가 젊고, 미세알부민뇨 유병기간이 짧은 경우, 당뇨병 조절이 잘되는 경우, 지질이상이 없는 경우가 해당되며 전환효소 억제제의 사용은 관계가 없는 것으로 밝혀졌다.

그러나 다른 여러 연구에 의하면 전환효소 억제제 사용이 신기능 악화 및 진행을 억제하는 것으로 밝혀져, 최종 결론에 이르기에는 더 많은 연구자료가 필요하리라고 생각된다. 제2형 당뇨병성 콩팥병에도 이러한 요인들이 관여할 것으로 생각되나 이 또한 결론에 이르기까지는 더 많은 연구가 필요하다.

당뇨병성 콩팥병 환자 치료에서 잊지 말아야 할 점은 대부분의 당뇨병성 콩팥병 환자는 말기 신부전으로 진행하기 전에 심혈관질환으로 사망할 위험도가 높다는 것이다. 예를 들어 100명의 당뇨병성 만성 콩팥병(사구체여과율 <60ml/min/1.73㎡) 환자에서 10년 뒤 말기 신부전으로 신대체요법을 시행하는 환자는 8명에 불구하나, 65명의 환자는 사망에 이르게 되고, 이 중 27명이 심혈관질환으로 사망하게 된다. 때문에 당뇨병성 콩팥병 환자의 치료는 반드시 심혈관질환의 치료가 동반되어야 한다<그림>.

   
 


최근 연구에 의하면 제2형 당뇨병성 콩팥병이 말기 신부전으로 진행하는 주된 위험요소로는 반복적인 급성 신손상, 당뇨병성 콩팥병 이외에 동반된 콩팥질환, 혈관병변의 동반여부, 고요산혈증, 전신적 또는 국소적 염증과 고혈당에 의한 잔여 세뇨관의 손상이 주요한 역할을 한다. 특히 반복적이고 장기간이며 심한 급성신손상이 가장 위험한 말기신부전 유발인자로 당뇨환자의 치료에 주의가 요한다.

당뇨병성 콩팥병 치료는 콩팥병 진행시기에 따라 치료방법을 달리하면서, 여러 위험인자에 각각 작용 부위가 다른 약제의 복합적 사용, 적극적인 당뇨병 조절(당화혈색소 7.0% 이하), 적극적인 혈압조절(단백뇨가 1g 이상 시에는 125/75mmHg 이하, 1g 미만 시에는 130/80mmHg 이하), 안지오텐신 전환효소 억제제(1형 당뇨)와 안지오텐신 II 1형 수용체 차단제(2형 당뇨)의 단독 내지는 병합사용 및 지질이상(저밀도 콜레스테롤은 100mg/dL 이하, 저밀도 콜레스테롤과 극저밀도 콜레스테롤의 합이 130mg/dL 이하)에 대한 치료 등이 권장되고 있다.

현재 사구체여과율 보호 및 유지와 단백뇨의 감소라는 치료목표의 관점에서 모두에 긍정적인 영향을 끼치는 것은 안지오텐신 전환효소 억제제(제1형 당뇨병)와 안지오텐신 II 1형 수용체 차단제(제2형 당뇨병)의 단독요법 이외에는 밝혀진 바가 없다. 최근 금연과 빈혈에 대한 치료가 생활의 질을 개선시키나 신기능 보호효과에 대해서는 더 많은 연구가 필요하다.

당뇨병성 콩팥병 경과에 따른 시기적 치료는 대개 제1형 당뇨병을 기준으로 임상적 휴지기(과여과기) 및 미세알부민뇨 시기에는 혈당조절을 중심으로 고혈압, 저단백식이 및 위험인자의 해결에 주의를 기울이며, 현증 당뇨병성 콩팥병에서는 혈압조절 및 저단백식이에 중심을 두고 치료를 시행하는 것으로 되어 있다.

평균 혈압의 감소는 항고혈압제에 상관없이 현저한 단백뇨 감소와 신기능 예방효과가 있는 것으로 되어있으나 미국당뇨병학회에서 권장하는 경우는 고혈압을 동반한 제1형 당뇨병 환자는 알부민뇨에 상관없이 전환효소 억제제를 1차약제로, 고혈압을 동반한 제2형 당뇨환자에서 미세알부민뇨가 있는 경우는 전환효소 억제제 또는 안지오텐신 II 1형 수용체 차단제를, 고혈압·단백뇨 및 신기능 감소가 있는 2형 당뇨환자는 안지오텐신 II 1형 수용체 차단제를, 위의 약제에 대한 부작용이 있는 경우는 서로 바꾸어서 사용하며, 위의 약제로 혈압조절이 안 되는 경우는 non-dihydropyridine 계열의 칼슘채널차단제, 베타차단제 또는 이뇨제 사용을 권하고 있다. 최근 당뇨병성 콩팥병을 일반 만성 콩팥병과 같이 사구체여과율에 의해 1단계에서 5단계로 분류하고자 하는 경향이 있다.

최근 발표되는 여러 논문에서 당뇨병성 신증 환자가 적절한 시기에 신장내과 전문의에게 치료를 받는지의 여부가 신대체요법을 시작하는 시기, 혈액투석 준비를 위한 동정맥루수술 및 사용여부, 투석 시작 후 유병률 및 사망률과 관계 있다는 보고에 따라 조기에 신장내과 전문의에게 진료할 것을 권하고 있다. 이에 대한 여러 나라의 권장 사항을 보면, 미국과 호주 당뇨병학회는 사구체여과율이 60ml/min/1.73㎡ 이하인 경우, 캐나다 당뇨병학회는 크레아티닌 청소율이 60ml/min/1.73㎡ 이하인 경우, 영국 당뇨병학회에서는 혈청 크레아티닌이 150μmol/L(1.7mg/dL) 이상인 경우다.

또 다른 문제로는 신대체요법의 개시 시기이다. 일반적으로 가장 좋은 신대체요법은 신이식이나 대부분의 환자가 고령에 심혈관질환을 동반한 경우가 많아 일반적으로 많이 시행되지는 못하므로, 주로 복막투석 또는 혈액투석을 시행한다. 시작 시기는 고혈압 또는 다낭신종 등의 다른 1차 신질환에 의한 경우보다 일찍 시작하는 것을 원칙으로 사구체여과율이 15~20ml/min/1.73㎡에 신대체요법을 준비한다. 현재 연구 중이거나 향후 임상에 사용하고자 하는 개발 약제로는 항산화제(NOX 억제제, 전사인자 Nrf2 활성제), 항염증제(NF-κB 또는 CCL2 억제제), 항섬유화제(전환효소성장인자(TGF)-β/Smad 신호계 차단제) 및 세포 내 대사조절(AMP-protein kinase 활성제)에 대한 약제가 개발 중에 있다.

결론적으로 당뇨병성 신증은 이제 한 개인의 문제가 아닌 전 세계적으로 대두된 심각한 보건의료적인 문제로 당뇨병의 치료 및 당뇨병성 신증 등의 합병증 예방을 위한 범국가적 관심과 노력이 필요하다. 당뇨병성 콩팥병의 현재 치료는 레닌-안지오텐신계 억제를 통한 혈압조절에 근거한 항고혈압과 항단백뇨 치료 효과에 기인하나, 적극적인 치료에도 불구하고 말기신부전의 가장 중요한 요인으로 새로운 치료방법이 절실하다. 당뇨병성 콩팥병의 다양한 병인, 정확한 진단기준의 결핍과 치료대상의 다양성 등으로 치료판단 기준이 모호한 점도 문제다.

그러나 최근의 여러 노력에 의해 비만예방과 당뇨 조기발견이라는 근본적인 예방과 치료 이외에 세포 내 상대사장애, 염증억제와 섬유화 방지라는 치료방법이 제시되고 있으며, 향후 치료제는 고혈당과 당뇨병성 콩팥병을 동시에 치료할 수 있는 방법의 개발이 필요하다고 생각된다. 이에 의료인들은 단일질환으로 당뇨병을 보기보다는 포괄적으로 질병을 인식하고 접근함으로써 당뇨라는 근본적인 질환치료 및 심각한 합병증 예방과 치료에 기여해야 한다고 생각된다.

   
 

외래에서 진찰을 하다 보면 아직도 당뇨병 환자들이 내원하면서 본인이 왜 망막 진찰을 받아야 하는지 모르는 채로 안구 건조증이나, 눈이 가렵다는 일반적인 비특이적 증상만을 호소하는 경우가 종종 있다. 당뇨에 이환된 환자는 당뇨병성 망막병증의 발생 여부와 진행 정도를 관찰하면서 적절한 시기에 치료해서 당뇨병성 망막병증으로 인한 시력 저하와 실명을 예방하기 위해 정기적인 망막검사가 꼭 필요하다.

필자는 당뇨병 환자는 평생 혈당을 적정 수준으로 조절하면서 당뇨병성 망막병증의 발생 여부를 관찰해야 하며 혈당이 잘 조절된다 하더라도 당뇨병에 걸린 지 15년 정도되면 당뇨병성 망막병증의 위험이 커지고, 혈당이 조절되지 않는다면 그보다 일찍 당뇨병성 망막병증이 생기므로 반드시 안과 전문의에게 정기적인 망막 검사를 받아야 한다고 교육하고 있다. 우리나라 국민의 실명 원인은 과거 후진국형 질환에서 현재 성인의 경우 당뇨병성 망막병증, 노인의 경우 연령에 관련된 황반변성 등의 망막 질환이 실명의 가장 큰 원인으로 자리 잡은 지 오래다.

당뇨병성 망막병증의 치료가 필요한 경우는 비정상 망막 혈관이 생겼을 때(증식성 당뇨병성 망막병증)와 망막의 중심부인 황반 부위에 부종(당뇨병성 황반부종)이 생겼을 때다. 특히 당뇨병성 황반부종은 망막의 중심인 황반 부위에 부종이 생길 때를 말하는데, 부종이라는 것이 단순하게 들릴 수 있으나 당뇨병성 망막병증 환자에서는 시력저하의 가장 큰 원인이므로 황반부종을 치료하는 문제는 아주 중요한 이슈가 된다. 망막이라는 부위는 일반적으로 경구 투여약이나 점안 안약이 잘 도달하지 못하므로 망막에 적정 농도의 약제가 도달할 수 있도록 안구 내 주사를 통해 약제를 투여하는 것이 치료의 핵심이다.

현재는 당뇨병성 황반부종 치료를 위한 주사 약제로 항혈관내피성장인자(anti-VEGF)와 유리체내 스테로이드 삽입물(dexamethasone intravitreal implant)이 널리 이용되고 있다. 각 약제마다 비용, 지속기간, 발생 가능한 부작용 등이 다르기 때문에 약제의 선택은 검사 결과와 환자의 상황에 따라 결정하게 된다.

치료전략 중 레이저광응고술은 증식성 당뇨병성 망막병증을 비롯한 당뇨병성 황반부종을 치료하는 데 가장 오랫동안 사용되어 온 치료법 중 하나다. 그 중 범망막광응고는 망막에서 시세포가 밀집된 후극부를 제외한 주변부 망막 전체를 레이저를 이용해 파괴시키는 방법으로, 증식성 당뇨병성 망막병증 환자에게 주로 시행한다.

특히 범망막광응고는 1978년 미국 국립 안과 연구소의 첫 대규모 연구인 Diabetic Retinopathy Study(DRS)를 통해 심각한 시력 손상 위험도를 약 50% 감소시키는 효과가 있는 것으로 알려져 있다. 시술 후 일시적인 시력저하가 동반될 수 있지만 대개 몇 주 후에 회복된다. 그러나 비정상 혈관의 퇴행 여부와 치료에 대한 반응에 따라 추가적인 치료가 필요한 경우도 있다.

당뇨병성 망막병증에 대한 수술 기술도 크게 발전하고 있다. 40여 년 전만 해도 안구 내부를 수술하는 것은 불가능했다. 하지만 유리체 절제술이 발전하면서 당뇨병성 망막병증을 덜 침습적인 방법으로 짧은 시간 내에 수술할 수 있게 되었고 수술 후 환자들의 평균 시력도 향상되었다. 유리체 절제술은 레이저 치료를 할 수 없거나, 치료에도 불구하고 반복적인 출혈 혹은 망막박리로 시력이 심하게 손상된 경우 시행한다. 최근 수년간 증식 당뇨병성 망막병증에 대한 유리체 절제술은 수술 술기의 발전, 눈 속 레이저 도입 등에 힘입어 수술 시기가 점차 빨라지고 수술 적응증 역시 점차 확대되는 추세다.

수술 기계가 발달하면서 결막을 절개하지 않고 복강경 수술처럼 23 또는 25-gauge 크기의 작은 절개창을 통해 수술을 시행할 수 있게 되어 환자들의 불편감이 많이 줄어들었다. 한편 유리체 절제술은 술자가 눈 속 출혈만 제거하는 것이 아니라 유착된 섬유혈관 증식막을 망막에서 제대로 분리해 제거해야 하기 때문에 그만큼 술자의 능력이 요구된다.

평균수명이 늘어남에 따라 노년기까지 좋은 시력을 유지하는 것이 삶의 질에 아주 중요한 역할을 한다. 당뇨병 유병률 역시 늘어나고 있기 때문에 주요 합병증인 당뇨병성 망막병증의 관리 여부가 당뇨병 환자들의 삶의 질 유지에 있어서 중요하다고 할 것이다. 망막 수술은 발전을 거듭하고 있고 당뇨병성 황반부종의 치료를 위한 여러 새로운 약제들도 임상시험을 통해 그 효과를 입증 중이어서 현재는 당뇨병을 앓더라도 정기적인 검진과 적절한 시점에서의 치료적 개입이 있으면 당뇨병으로 인한 실명을 막을 가능성이 높아졌다.

당뇨병 환자를 진찰하는 입장에서는 이러한 당뇨병성 망막병증의 위험성과 검진 필요성을 교육하는 것이 중요하다. 당뇨병 환자는 적어도 1년에 한 번 이상 안저검사가 필수적이며 당뇨병을 15년 이상 앓은 환자는 치료가 필요한 당뇨병성 망막병증의 위험이 커지기 때문에 형광안저혈관조영술 등의 검사가 필요하다고 할 수 있다. 특히 이렇게 치료가 필요한 상황은 안저검사 또는 안저사진검사만으로는 정확히 진단하기 힘들기 때문에 반드시 형광안저혈관조영술 등의 검사와 함께 망막 전문의의 진료가 필요할 것이다. 

   
 

임세형 기자  shlim@monews.co.kr

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