서론
신경병증은 점진적인 신경섬유 기능의 소실을 특징으로 하는 질환이다. 당뇨병성 신경병증은 당뇨병 환자에서 신경병증의 증상과 징후가 있고, 다른 원인에 의한 경우를 배제한 경우로 정의한다. 신경병증은 당뇨병 환자에서 가장 흔한 합병증이며, 1형과 2형 당뇨병 환자의 반수에서 동반되는 것으로 알려져 있다. 국내 다기관 연구에서 당뇨병 환자의 3분의 1에서 신경병증이 동반되어 있고, 이 중 3분의 1에서 증상을 동반한 통증성 신경병증이 있는 것으로 보고되고 있다. 그러나 신경병증이 동반된 환자의 8분의 1에서만 병식이 있다는 것은 당뇨병 환자를 접하는 임상의사가 좀 더 적극적으로 당뇨병성 신경병증을 관리할 필요가 있음을 알려주고 있다. 당뇨병성 신경병증은 환자의 삶의 질을 저하시킬 수 있고 1차적인 감각의 이상 또는 통증으로 인한 질병 부담 외에 낙상, 족부궤양, 부정맥 또는 소화장애 등과 같은 2차적인 합병증을 유발할 수 있는 요인이 될 수 있으며 골절과 절단, 심지어는 사망을 유발할 수 있는 주요한 합병증이다.

증상
신경병증은 감각, 운동, 그리고 자율신경을 포함해 광범위하고 다양한 증상과 형태로 발생할 수 있기 때문에 모든 환자에서 반드시 정기적인 선별검사가 필요하다. 감각신경 침범으로 인한 경우 반수 이상에서는 무증상일 수가 있다. 일반적으로 원위부에 대칭적인 감각저하 또는 무감각을 호소하는 경우가 많고, 일부에서는 타는 듯하거나 찌르는 듯한 통증, 저린감, 전기자극과 같은 느낌, 아프거나 쥐어짜는 듯한 증상 또는 피부자극에 대한 과민성 등을 호소할 수 있다.

운동신경증상으로는 원위부, 근위부 또는 일부 부위에 국한된 무력감이 문제가 될 수 있다. 상지의 경우 단추를 끼우거나 매듭을 짓기 어려운 것과 같은 미세한 손동작의 이상이 있을 수 있다. 하지의 경우 발을 질질 끌거나, 발가락이 굳은 듯한 증상 등을 호소할 수 있다. 근위부 무력감은 산을 오르거나, 계단을 내려갈 때 또는 눕거나 앉은 자세에서 일어나기 어려운 증상을 호소한 경우 의심해볼 수 있다. 일반적으로 당뇨병성 신경병증의 가장 흔한 증상은 대칭성 감각운동신경의 손상에 의한 것인데, 심한 운동신경증상을 호소하는 경우는 흔하지 않다. 심한 무력감을 호소하는 경우에는 만성 염증성 탈수초성 다발신경병증(chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy, CIDP)이나 혈관염 등 다른 원인을 의심해봐야 한다.

그 외 심혈관계, 위장관계 그리고 비뇨생식기계나 땀샘분비계의 증상을 호소할 수 있다. 심한 경우 운동실조증, 보행불안정, 실신 등이 발생할 수 있다. 각 계통의 자율신경계를 침범한 경우에는 기능적 이상을 호소할 수 있으며 소화불량, 복통, 오심·구역, 변비, 설사, 변실금, 지속적인 빈맥, 기립저혈압, 동성 부정맥, 심호흡시에 심박수 변이 감소, 실신, 배뇨 약화, 잔뇨감, 요실금, 열감 불내성, 상지의 다한증과 하지의 무한증, 미각다한증(gustatory sweating) 등의 증상이 있을 수 있다.

진단
당뇨병성 신경병증의 진단은 환자가 호소하는 특징적인 증상과 임상에서 쉽게 사용할 수 있는 감각 및 운동신경검사를 통해 이루어질 수 있고, 무엇보다 다른 원인을 배제하는 과정이 필요하다. 말초신경병증에 대한 검사는 먼저 가벼운 접촉이나 핀 등의 자극에 대한 반응으로 평가해볼 수 있다. 또한 진동각에 대한 128-Hz 소리굽쇠를 엄지발가락 발톱의 기저부에서 검사해볼 수 있다. 보호 감각에 대한 평가는 5.07 Semmes-Weinstein 모노필라멘트를 발바닥에 직각으로 접촉하여 충분한 힘을 주었을 때(10g) 감각여부를 답하도록 해 시행할 수 있다.

운동신경에 대한 평가는 심부건반사를 검사하여 반사가 약하거나 소실되는 것을 확인할 수 있다. 하지 진찰 시에는 족배동맥이나 휘경골동맥의 박동을 확인해서 말초동맥폐색 여부를 감별하는 것이 꼭 필요하다. 자율신경병증에 대한 검사는 증상에 따른 진단과정이 필요하다. 그 외 신경전도검사는 좀 더 객관적인 검사가 될 수 있으나 신경병증의 원인을 규명할 수는 없고, 임상적 진단만으로 충분히 진단이 가능하기 때문에 신경병증의 확진이나 연구 목적으로 사용될 수 있다.

치료
당뇨병 환자를 진료하는 의사는 신경병증의 동반유무를 판단해 환자가 이로 인한 장애나 절단의 위험을 예방할 수 있도록 해야 한다. 궤양 발생이 예상되는 환자는 전문의에게 의뢰해 적절한 치료가 이뤄지도록 해야 하고, 감염증이나 괴사가 의심되는 경우 적극적인 치료가 필요하다. 또한 근본적으로 합병증 예방을 위한 혈당조절 및 고지혈증, 고혈압, 동맥경화증 등의 위험요인을 적극적으로 관리할 필요가 있다.

당뇨병성 신경병증 및 족부궤양의 위험요인인 고혈당이 있거나 괴사가 있는 족부궤양은 입원 치료가 필요하다. 통증이 동반된 환자에서는 최근 여러 임상연구를 분석한 결과들에 따라 항경련제인 pregabalin이나 항불안제인 amitriptyline, venlafaxine, 그리고 duloxetine을 1차적으로  시도해볼 수 있다. 환자의 개별 임상양상과 동반질환 또는 약물 부작용 등을 고려하여 통증에 대한 치료는 개별화하여 접근할 필요가 있다. 초기 약물요법의 효과는 6주 정도 지난 상태에서 통증조절 정도를 재평가하여 용량의 조절이나, 약물의 변경 또는 병용요법 등을 고려해보아야 한다.

증상의 호전이 있는 경우, 기존의 약물요법을 지속적으로 유지하는 것보다는 약물을 감량하거나 중단해볼 수 있고, 증상이 다시 발생할 경우에 약물요법을 다시 시작하는 것이 좋다. 일반적으로 권고되고 있는 당뇨병성 말초신경병증에 대한 각각의 약물요법은 다음과 같다. 자율신경병증에 대한 치료는 혈당조절이 1차적으로 필요하며, 개개인의 증상에 따른 대증적 치료가 필요하다.

▶비스테로이드항염증제(Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs, NSAIDs): 급성 통증성 신경병증에서 1차적인 약물요법이 될 수 있다. 그러나 만성인 경우 치료 효과에 대한 근거는 충분치 않다.
▶국소적 진통제: 지각불감성 통증(dysesthetic pain)에 캡사이신 연고(capsaicin cream)를 시도해볼 수 있으며, 효과는 연고 도포 후 수일 내에 나타날 수 있다. 캡사이신은 고추 등의 가지과 식물로부터 추출된 천연화학물로 말초 감각신경에서 substance P의 재축적을 방지함으로써 중추신경계에 통증 전달을 감소시키는 작용을 한다. 그 외 리도카인 연고가 급성시 통증 강도를 감소시킬 수 있다는 보고가 있다.
▶항경련제: Gabapentin은 타는 듯하거나, 바늘로 찌르는 듯한 지각불감성통증의 치료에 효과가 있는 것으로 보고되고 있다. 1차적으로 사용할 수 있는 약제들에 반응이 없는 통증에 사용하는 것이 권고된다. Pregabalin은 당뇨병성 말초신경병증에 1차적인 약물로 권고되고 있다. 신경세포에서 소디움 이온의 유입을 감소시킴으로써 통증 지각을 감소시키는 효과가 있다. 타는 듯하거나 바늘로 찌르는 듯한 통증에 효과가 있다.
▶삼환계 항우울제: 이상통증(paresthetic pain)에 대한 효과가 있으며 imipramine, nortriptyline 그리고 amitriptyline 등이 임상에서 사용할 수 있는 약제들이다. 그러나 환자의 연령 및 동반질환에 따라 부작용을 모니터할 필요가 있고, 가능한 최소 용량으로 시작하여 증량할 필요가 있다.
▶선택적 세로토닌/노르에피네프린 재흡수억제제(항우울제): Duloxetine은 당뇨병성 신경병증 치료에 1차적으로 사용될 수 있는 약제이다. 그 외 paroxetine, citopram 등이 사용될 수 있다.

임세형 기자  shlim@monews.co.kr

<저작권자 © THE MOST, 무단 전재 및 재배포 금지>