미국심장협회(AHA)와 당뇨병학회(ADA)가 제2형 당뇨병 환자의 심혈관질환 예방에 대한 공동성명을 발표했다. 1999년 처음 발표된 이후 2007년 업데이트된 것이 마지막으로, 이번 개정은 8년 만에 이뤄졌다.
혈당조절에 있어 당화혈색소(A1C)는 7% 미만을 고수하기로 했다. 주 저자인 존스홉킨스의대 Sherita Hill Golden 교수는 “A1C 목표치를 7% 미만으로 맞추는 문제에 대해 논쟁이 있었지만 2008년 ACCORD, ADVANCE, VADT 연구에서 공격적 혈당조절의 혜택을 입증하지 못했다”며 7% 미만이 여전히 타깃이라고 말했다.

당뇨병 환자의 혈압 목표치와 관련해서는 130/80mmHg에서 140/90mmHg 미만으로 다소 느슨하게 업데이트했다. 2010년 ACCORD 혈압연구를 근거로 권고한 것이다. 이 연구는 혈압을 130/80mmHg로 맞췄지만 추가 이득은 없었고 오히려 부작용이 늘었다.

마지막으로 콜레스테롤 치료를 위해 모든 제2형 당뇨병 환자들이 중등도 또는 고강도 스타틴을 복용하도록 권고했다. 2013년 AHA와 미국심장학회(ACC)는 콜레스테롤 수치를 기준으로 치료하는 것을 중단하는 대신에 전체 심혈관질환 위험이 있으면 스타틴 강도에 따라 치료할 것을 권고했는데 이런 기조와 맥을 같이 한 것이다.

혈압목표 130/80 → 140/90mmHg ‘느슨하게’
- 대부분의 당뇨병 환자에서 140/90mmHg 미만의 혈압 목표치 조절은 일부 환자에게 적절할 수도 있다.
- 치료에 대한 부담이 없는 젊은 연령대와 같은 환자에서는 수축기혈압 130mmHg 미만 조절도 적절할 수 있다.
- 항고혈압제 치료에는 안지오텐신전환효소억제제(ACEI) 또는 안지오텐신수용체차단제(ARB)가 포함돼야 하며, 불내약성일 경우에는 다른 약제로 대체한다.
- 만성 신장질환 환자에게는 ACEI 또는 ARB의 항고혈압제 치료가 이뤄져야 한다.


MRFIT, UKPDS와 같은 대규모 역학연구를 보면, 수축기혈압이 증가할수록 대혈관과 미세혈관합병증 위험이 증가한다. 반대로 UKPDS 연구를 보면 적극적인 혈압관리는 대혈관 및 미세혈관합병증의 위험을 낮출 수 있다. 따라서 당뇨병 환자의 혈압관리는 반드시 필요하며, 아무리 강조해도 지나치지 않다는 것이 양 학회의 공동입장이다.

다만 혈압 목표치를 어느 정도로 설정해야 하는가는 여전히 논란이다. 때문에 나라별로 조금씩 다른데, 양 학회의 성명서에는 제2형 당뇨병 환자의 목표혈압을 140/90mmHg 미만으로 규정했다. 몇몇 가이드라인에서 정하고 있는 130/80mmHg보다 완화된 것이다.

ACCORD와 ADVANCE 연구를 보면 당뇨병 환자의 수축기혈압 목표를 130mmHg 미만으로 설정했을 때 심혈관사건 위험을 낮추지 못했다. ACCORD 연구에서는 4733명의 환자를 120mmHg 미만으로 낮추는 고강도 혈압조절군(intensive blood pressure lowering)과 140mmHg 미만으로 한 일반적인 치료군(usual therapy)으로 나눠 1년 동안 주요 심혈관사건 발생률을 관찰했는데, 결과적으로 큰 차이가 없었다.

그 외에도 관련된 13개 연구를 메타분석한 결과에서도 일반적인 치료 대비 고강도 혈압조절의 이점을 찾지 못했다. 게다가 혈압을 낮추기 위해 여러 약물을 복용하는 과정에서 부작용만 더 증가한다는 ACCORD, ONTARGET 결과도 이번 혈압 목표치 조정의 배경이다.

미국 JNC 7차 보고서는 당뇨병 환자의 목표혈압을 130/80mmHg 미만으로 권고한 바 있다. 하지만 JNC 8차 보고서는 명확한 차이가 없다는 이유로 목표혈압을 140/90mmHg 미만으로 재조정했다. 양 학회는 “여러 가지 새로운 근거를 포함시켜 종합분석했을 때 고강도 혈압조절군과 일반적 치료군의 명확한 차이가 없었으며, 이에 따라 범용적인 목표를 정의하기 매우 어렵다”고 서술했다. 다만 젊은 환자처럼 치료과정에서 과도한 약제를 쓰지 않고도 목표혈압에 도달할 수 있는 경우라면 수축기혈압을 130mmHg 미만으로 조정해도 된다고 덧붙였다.

고혈압 동반 당뇨병 환자들이 선택할 수 있는 항고혈압제는 안지오텐신전환효소억제제(ACEI) 또는 안지오텐신수용체차단제(ARB)를 포함시킬 것을 권고하고 있다. 특히 만성 신장질환(CKD)이 있는 환자라면 반드시 두 약제 중 하나를 포함시키도록 권장했다. 다만 내약성이나 순응도 문제가 있으면 다른 계열의 약물을 써도 된다.

혈당조절 A1C 7% 미만 고수
- 미세혈관합병증 위험을 감소시키기 위해 당화혈색소(A1C)를 7.0% 이하로 조절한다.
- 치료에 따른 저혈당이나 기타 이상반응이 없다면, 짧은 당뇨병력, 긴 기대여명, 명확한 심혈관질환이 없는 등의 선택적 환자에서 A1C 6.5% 미만의 보다 엄격한 관리를 고려해 볼 수도 있다.
- 집중적인 환자 자가관리 교육, 주기적인 상담, 인슐린을 포함한 다양한 혈당강하제 유효용량의 치료에도 불구하고 A1C 목표치에 이르지 못하거나 심각한 저혈당, 제한된 여명, 합병증 악화소견, 인지장애, 여타 질환이 동반된 환자에서는 A1C 8.0% 미만의 완화된 관리를 적용할 수도 있다.

혈당조절과 관련해서는 A1C 목표치를 7% 미만으로 조절할 것을 권고했다. 공격적인 A1C 조절에 집중하다 부작용이 더 생길 수 있다는 점을 고려한 것이다. 다만 심혈관질환이 없는 환자는 6.5%까지 낮출 수 있다고 권고했다.

유럽 지역에서 2012년 진행된 대규모 다기관 코호트 연구인 EpiDREAM 결과, A1C 수치에 따른 심혈관질환 위험도의 실체가 드러났다(Eur J Prev Cardiol 2012;19:755-764). 공복혈당이 1mmol/L(18mg/dL) 증가할 때마다 향후 심혈관사건과 사망 위험이 17% 증가한다는 결과가 나온 것. 또 기타 심혈관질환 위험인자를 보정한 분석에서도 A1C가 1% 올라가면 심혈관사건은 18%, 심근경색증은 19%, 모든 원인에 기인한 사망률은 12~14%까지 증가했다.

더욱이 학회는 지난 2000년 BMJ에 공개된 영국의 전향적 관찰연구인 UKPDS 35 결과를 토대로 저혈당은 거대혈관질환보다 미세혈관질환에 강력한 연관성을 나타냈고, A1C가 1% 가까이 증가하면 망막병증 위험이 37% 올라갔다고 언급했다.

심혈관질환 고위험군에 스타틴 치료
- LDL 콜레스테롤 수치가 70~189mg/dL 미만인 40~75세 이하 당뇨병 환자의 경우, 중등도 또는 고강도 스타틴 치료를 시행한다.
- 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 위험도가 7.5% 이상인 40~75세 미만 당뇨병 환자의 경우, 고강도 스타틴 치료를 시행한다.
- 혈중 중성지방이 500mg/dL을 넘는 환자에게는 피브린산유도체를 사용해 중성지방 수치를 개선한다.

콜레스테롤 치료를 위해 모든 제2형 당뇨병 환자들에게 중등도 또는 고강도 스타틴 치료를 권고한 것이 가장 눈에 띄는 변화다. 성명서는 심혈관질환 위험이 있는 40세 이상 75세 이하 당뇨병 환자에게 중등도 또는 고강도 스타틴 치료를 시행할 것을 추천했다. LDL 콜레스테롤 수치가 70~189mg/dL 사이인 당뇨병 환자의 경우 중등도 스타틴 치료를 강조했다.


비만 정도와 합병증 따라 맞춤치료
- 과체중 및 비만 환자들은 생활습관 개선을 통해 3~5%의 체중감량을 유도하고, 감량된 체중을 유지함으로써 임상적으로 의미 있는 건강상 혜택을 볼 수 있도록 상담을 받아야 한다.
- 체질량지수(BMI) 40kg/㎡ 이상 또는 35kg/㎡이면서 비만 관련 합병증을 동반한 환자들 중 행동요법이나 약물요법에 반응하지 않는 이들은 배리아트릭수술을 통해 건강수준이 향상될 수 있다.

이번 성명서에서는 정상체중 범위를 초과하는 제2형 당뇨병 환자들을 위해 별도의 체중관리 전략을 강조했다. 섭취열량 제한, 주 3~5회의 규칙적인 유산소 운동 같은 생활습관 중재전략을 우선 시도하되 비만도와 합병증 유무에 따라 순차적으로 약물요법, 수술적 치료를 고려하는 방식이다.

우선 약물요법은 체질량지수(BMI) ≥30kg/㎡이거나 합병증을 동반한 과체중(BMI 25~30kg/㎡) 환자들에게 행동요법 실패 이후 효과적인 대안으로 권고된다. 미국식품의약국(FDA) 허가된 비만치료 약물을 살펴보면 펜터민(phentermine), 디에틸프로피온(diethylpropion), 벤즈페타민(benzphetamine), 펜디메트라진(phendimetrazine) 4개 약물이 12주 미만 단기사용에 한해 사용 가능하다. 1년 이상 장기복용 약물로는 올리스탯(orlistat), 로카세린(locaserin), 펜터민 + 토피라메이트 복합제(phentermine/topiramate)가 제시됐다. 날트렉손 + 부프로피온 복합제(naltrexone/bupropion, 콘트라브)는 심혈관계 아웃컴 연구(Lancet 2010;376:595-605)가 진행 중으로 최종 리뷰 결과를 기다리는 단계다.

성명서는 이들 약물을 처방할 때 환자가 잠재적인 이상반응을 반드시 숙지하고 있어야 한다고 강조했다. 체중감소를 위한 생활습관 변화와 함께 약물반응에 대한 평가가 정기적으로 이뤄져야만 하고, 만약 3개월 뒤 체중의 5%가 줄지 않았다면 새로운 전략을 시도할 것을 권고했다.

BMI ≥40kg/㎡ 또는 ≥35kg/㎡이면서 합병증을 동반한 환자들 중 약물요법에 반응하지 않는 이들에게는 배리아트릭수술이 권고됐다. 루와이위우회술, 위소매절제술, 위밴드수술 같은 수술은 초고도비만 환자들에서 심혈관질환을 예방할 수 있는 전략으로 확실히 자리매김하게 됐다.

박상준 기자  sjpark@monews.co.kr

<저작권자 © THE MOST, 무단 전재 및 재배포 금지>