미국간학회(AASLD)와 미국감염학회(IDSA)는 2015년 6월 C형간염 검사, 관리, 치료에 대한 가이드라인을 발표했다. 양 학회는 이번 가이드라인이 C형간염에 대한 최신 근거들을 기반으로 권고사항을 제시하고 있다고 밝혔다. 특히 이번 가이드라인에는 2014년에 추가된 급성 C형간염 치료, 치료 후 관찰, 치료대상 및 시기에 대한 내용도 반영해 관련 권고사항을 제시했다.

HCV 검사
먼저 C형간염 바이러스(HCV) 선별검사는 타기관과의 통일된 적용을 주문했다. 가이드라인에서는 미국질병예방관리본부(CDC) 및 미국예방서비스태스크포스(USPSTF)와 동일하게 1945~1965년 태어난 무증상 성인과 C형간염 바이러스 감염 위험도가 높은 성인에 대해 1회 HCV 검사를 권고했다(Ⅰ-B). 고위험군으로는 △주사약물, 비강약물 복용 환자 △장기간 혈액투석 △문신 △HCV 감염환자 대상 바늘사용 의료진 △HCV 감염자에서 태어난 태아 △HIV 동반감염 △만성 간질환 및 ALT 수치가 상승된 만성 간염 환자를 꼽았다. 검사전략으로는 미국식품의약국(FDA)에서 승인받은 항HCV검사를 제시했고, 양성일 경우 HCV RNA 검사를 통해 확진하도록 했다(Ⅰ-A).

C형간염 치료대상
C형간염 치료는 모든 만성 C형간염 환자에게 시행하도록 했지만, 간질환 외의 원인으로 여명이 제한된 이들은 예외로 했다(Ⅰ-A).
또 모든 환자에게 치료를 시행할 수 없을 경우에는 질환이 진행된 이들 중 합병증 위험도가 가장 높은 이들에게 우선 적절히 치료하도록 했다. 중증 합병증 위험도가 가장 높은 환자군으로는 △진행성 간섬유화증 또는 대상성 간부전 △장기 이식환자 △2·3형 한랭글로불린혈증 △단백뇨, 신장증후군 등을 꼽았다. 한편 간섬유화 정도를 평가하기 위한 비침습적 검사 또는 간생검도 함께 권고했다(Ⅰ-A).

C형간염 초치료
C형간염 초치료전략으로는 모든 유전자형에서 소포스부비르 기반전략을 높은 권고등급 및 근거강도로 제시했다.

- 유전자형 1a·1b형
우선 유전자형 1a형에서는 간경변증 여부에 상관없이 레디파스비르 / 소포스부비르(90mg / 400mg) 12주 전략(Ⅰ-A)을 제시했다. 파리타프레비르 / 리토나비르 / 옴비타스비르(150 / 100 / 25mg) + 다사부비르(250mg) + 리바비린(체중기반 용량조절) 전략은 간경변증이 없을 경우는 12주, 간경변증이 동반됐을 경우는 24주 투여토록 했다(Ⅰ-A).

이와 함께 소포스부비르(400mg) + 시메프레비르(150mg) ± 리바비린 전략은 간경변증이 없을 경우 12주, 간경변증이 동반됐을 경우 24주를 권고했다. 단 대상 환자들은 Q80K 내성 분석에서 음성으로 나온 이들로 정했다(Ⅱa-B). 유전자형 1b형 치료전략도 1a형과 동일하지만 파리타프레비르 / 리토나비르 / 옴비타스비르 + 다사부비르 전략은 12주만 투여한다.

- 유전자형 2·3형
유전자형 2형에서는 소포스부비르 + 리바비린 12주 전략(Ⅰ-A)을 권고했고, 간경변증 환자에서는 치료기간을 16주로 연장하도록 했다(Ⅱb-C). 유전자형 3형의 치료전략 역시 소포스부비르 + 리바비린이지만 인터페론 치료 가능 여부에 따라 치료가 가능한 경우에는 페그인터페론(1주 1회)을 추가한 12주 전략을, 불가능한 경우에는 24주로 연장해 시행한다(Ⅰ-B).

- 유전자형 4·5·6형
유전자형 4형 환자에서는 레디파스비르 / 소포스부비르 24주 전략(Ⅱb-B), 파리타프레비르 / 리토나비르 / 옴비타스비르 + 리바비린 12주 전략(Ⅰ-B), 소포스부비르 +  리바비린 24주 전략(Ⅱa-B)을 우선 권고했다. 대체 치료전략으로는 소포스부비르 + 리바비린 + 페그인터페론(1주 1회) 12주 전략(Ⅱ-B), 소포스부비르 + 시메프레비르 ± 리바비린 12주 전략(Ⅱb-B)을 고려토록 했다.

한편 유전자형 5·6형에서는 레디파스비르 / 소포스부비르 12주 전략(Ⅱa-B)를 권고했고 소포스부비르 + 리바비린 + 페그인터페론 12주 전략을 대체로 제시했다(Ⅱa-B).

C형간염 치료경험자 치료
가이드라인에서 눈에 띄는 부분은 페그인터페론과 리바비린 치료경험자뿐만 아니라 프로테아제 억제제, 소포스부비르, NS5A 치료경험에 대한 권고사항도 제시하고 있다는 점이다. 특히 소포스부비르, NS5A 억제제 등의 치료경험 또는 치료내성에 대한 관련 근거들이 많지 않은 가운데 현재 취할 수 있는 최선의 치료전략을 제시하고 있다는 점에서 의미가 있다.

- 유전자형 1a·1b형
▷ 페그인터페론·리바비린 치료경험 환자
우선 C형간염 유전자형 1a·1b형 중 간경변증을 동반하지 않을 경우에는 레디파스비르/소포스부비르 12주 전략(Ⅰ-A), 소포스부비르 + 시메프레비르 12주 전략(Ⅱa-B)을 권고했다. 파리타프레비르 / 리토나비르 / 옴비타스비르 + 다사부비르 관련 전략에서 유전자형 1a형에서는 리바비린을 추가한 12주 전략을 제시했고, 유전자형 1b형에서는 리바비린을 추가하지 않은 12주 전략을 권고했다(Ⅰ-A).

대상성 간경변증이 동반됐을 경우에는 레디파스비르 / 소포스부비르 24주(Ⅰ-A). 레디파스비르/소포스부비르 + 리바비린 12주(Ⅰ-B)를 권고했고, 파리타프레비르 / 리토나비르 / 옴비타스비르 + 다사부비르 12주(유전자형 1b형) 또는 리바비린 추가 24주 전략(유전자형 1a형)을 적용토록 했다(Ⅰ-A).

한편 Q80K 다변형 음성이면서 유전자형 1b형일 경우에는 소포스부비르 + 시메프레비르 ± 리바비린 24주 전락도 고려할 수 있다(Ⅱa-B).

▷ 인터페론 및 프로테아제 억제제 치료경험 환자
전체 인터페론 치료경험자와 프로테아제 억제제 치료경험 환자 중 간경변증이 없을 때는 레디파스비르 / 소포스부비르 12주(Ⅰ-A), 간경변증이 동반됐을 때는 레디파스비르 / 소포스부비르 24주(ⅠA)나 레디파스비르 / 소포스부비르 + 체중 기반 리바비린 12주를 투여한다(Ⅱa-B).

▷ 소포스부비르 기반 치료경험 환자
가이드라인에서는 소포스부비르 치료경험 환자에 대한 근거가 많지 않다고 전제했다. 이에 추가적인 근거가 제시되거나 다른 임상시험에 대한 등록을 고려할 수 있을 때까지 다른 항바이러스제 치료를 연기하도록 했고(Ⅱb-C), 레디파스비르 / 소포스부비르 + 리바비린 전략은 간경변증이 동반된 경우 24주, 간경변증이 없을 경우는 12주 적용한다(Ⅱa-C).

▷ NS5A 억제제 포함 치료경험 환자
NS5A 억제제 치료경험 환자에서도 1차적으로는 재치료에 대한 추가적인 근거가 제시될 때까지 치료 재개를 기다리도록 했다(Ⅲ-C). 치료가 필요한 이들 중 간경변증이 동반된 환자에서는 우선 RAV 검사를 통해 NS3/4A 프로테아제 억제제, NS5A 억제제에 대한 감수성 감소 여부를 확인하고(Ⅱb-C), RAV가 검출되지 않은 환자에게는 레디파스비르 / 소포스부비르 + 리바비린 24주 전략을 재시행한다(Ⅱb-C).

- 유전자형 2·3·4·5·6형
이외 유전자형에서는 페그인터페론 및 리바비린 치료경험 환자에 대한 권고사항을 제시하고 있다. 유전자형 2형에서는 소포스부비르 + 리바비린 12주(간경변증이 없을 경우) 또는 16주 전략(간경변증이 동반됐을 경우)을 권고했고(Ⅰ-A), 소포스부비르 + 리바비린 + 페그인터페론(1주 1회) 12주 투여를 대체전략으로 제시했다.
유전자형 3형에서는 소포스비부르 + 리바비린 + 페그인터페론(1주 1회) 12주(Ⅰ-A), 소포스부비르 + 리바비린 24주 전략(Ⅰ-B)을 권고했다. 5·6형에서는 레디파스비르 / 소포스부비르 12주(Ⅱa-B), 소포스부비르 + 리바비린 + 페그인터페론 12주 전략(Ⅱa-B)을 제시했다.

단 유전자형 4형에서는 전체 인터페론 기반 전략 경험환자들에 대한 권고사항을 제시했다. 이 환자군에는 레디파스비르 / 소포스부비르 12주 전략을 권고했고 간경변증이 동반됐을 경우는 24주 전략을 적용토록 했다(Ⅱa-B). 또 간경변증이 동반되지 않은 이들에서 파리타프레비르 / 리토나비르 / 옴비타스비르 + 리바비린 12주 전략을 사용한다(Ⅱa-B).

이와 함께 소포스부비르 12주 + 리바비린 12주 + 페그인터페론(1주 1회) 12주 전략(Ⅱa-B), 소포스부비르 + 리바비린 24주 전략도 함께 고려토록 했다(Ⅱa-B).

비대상성 간경변증
비대상성 간경변증 동반 C형간염의 경우에는  환자들에 대해서는 우선 전문 의료진이 관리해야 한다는 점을 전제했다(Ⅰ-C). 비대상성 간경변증 동반 유전자형 1·4형 환자에서는 레디파스비르 / 소포스부비르 + 리바비린(초기 600mg 이후 증량) 12주 전략(Ⅱb-C), 빈혈 동반 또는 리바비린 불내성 환자에서는 레디파스비르 / 소포스부비르 24주 전략을 권고했다(Ⅱb-C). 비대상성 간경변증 동반 유전자형 2·3형 환자에서는 소포스부비르 + 리바비린 48주 전략을 시행한다(Ⅱb-B).

항바이러스 전후 관찰
이번 가이드라인에서는 항바이러스치료 전후의 관찰에 대한 내용도 정리했다. 가이드라인에서는 항바이러스 치료 시작 전, 치료 중간, 치료 중단 후 간질환의 중증도 및 효과와 안전성을 확인하기 위한 평가를 강조했다. 우선 치료 시작 전 △INR △간기능 △갑상선 자극 호르몬 △GFR △C형간염 유전자형 및 유전자아형 △HCV 바이러스량을 평가토록 했다.

- SVR 도달에 실패한 경우
평가전략은 지속적바이러스반응(SVR) 도달 여부에 따라 구분했다. SVR에 도달하지 못한 환자에서는 6~12개월 주기로 간기능, 혈액수, INR을 평가한다(Ⅰ-C). 진행성 섬유화증 환자에서는 간암 추적관찰을 6개월마다 초음파로(Ⅰ-C), 간경변증 환자에서는 내시경 검사를 고려한다(Ⅰ-A).

가이드라인에서는 치료 기간 또는 치료 후에 C형간염 치료제의 RAV에 대한 주기적인 관찰은 권고하지 않았다. 단 HCV 유전자형 1a형 환자 중 시메프레비르 + 페그인터페론 + 리바비린, 시메프레비르, 소포스부비르 또는 C형간염 유전자형 1형 환자 중 NBS5A 억제제로 치료받은 경험이 있는 이들에서는 관찰이 필요하다(Ⅲ-3C).

- SVR에 도달한 경우
SVR에 도달한 이들에서는 진행성 섬유화증이 없으면 추가적인 추적관찰을 하지 않도록 했다(Ⅰ-B). 진행성 섬유화증이 있을 경우 1년 2회 간암에 대한 추적검사를 시행하고(Ⅰ-C), 간경변증이 있으면 지속적으로 내시경 검사를 진행할 것을 당부했다. 이상징후가 발견되면 바로 치료한다(Ⅰ-C). 또 SVR 도달 후에도 지속적으로 비정상적인 간기능 검사결과가 나타날 경우 간질환에 대한 다른 원인들을 평가하도록 했다(C).

임세형 기자  shlim@monews.co.kr

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