혈당, 혈압, 지질은 심혈관질환 예방을 위해 공통적으로 관리해야 하는 위험인자로 꼽히고 있다. 당뇨병 관리전략은 혈당에 초점이 맞춰져 있지만, 궁극적으로 심혈관질환을 예방한다는 측면에서는 혈압과 지질을 동시에 관리해야 한다. 미국당뇨병학회(ADA)는 매년 가이드라인 업데이트를 통해 혈당뿐 아니라 혈압 및 지질 관리전략도 함께 다루고 있다.

여기에 더해 위험인자를 2가지 이상 동반하고 있는 고령환자의 비율이 증가하고, 약물요법이 치료전략에서 차지하는 비중이 높아지고 있다는 점은 최근 고정용량 복합제(FDC)가 대두되는 배경이기도 하다.
분당21세기의원 김한수 원장은 “임상현장의 심혈관질환 관리를 위해서는 혈당, 혈압, 지질 등 위험인자를 통합적인 시점에서 효율적으로 접근해야 한다”고 강조하며 FDC의 효용성에 무게를 뒀다.

심혈관질환의 관리 경향
김 원장은 임상현장에서 체감하는 심혈관질환 관리의 변화로 고령환자의 증가를 꼽았다. 그는 “고령환자가 증가하면서 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증 등 만성질환 환자수도 증가하고 있다”고 전제했다.

이와 함께 약물요법의 비중이 높아졌다는 점을 언급했다. 김 원장은 “혈압 조절률이 증가하면서 최근 경피적관상동맥중재술(PCI), 뇌졸중 발생률이 감소하는 경향을 보이고 있다”고 말했다. 지질의 경우 건강검진을 통해 치료가 필요한 환자들을 선별할 수 있는 시스템이 확립된 가운데 식습관 조절로 개선되는 환자는 20% 정도로 나머지 환자들은 약물요법을 고려해야 한다. 특히 “당뇨병 환자의 경우 혈당조절도 중요하지만 심혈관질환 예방을 위해 지질 관리에도 비중을 둬야한다고 생각한다”고 덧붙였다.

즉 국내 당뇨병 환자들 역시 고령화되고 있다는 점을 생각할 때 혈압을 지속적으로 관리하면서 지질도 적극적으로 관리해야 한다는 것인데, 김 원장은 이를 임상현장에서 FDC가 대두되는 배경으로 꼽았다.

그는 약물복용 순응도가 환자의 아웃컴과 직결된다는 점을 고려했을 때 FDC의 역할이 분명하다고 말했다. “밤에 복용하는 약물의 순응도는 50% 이하로, 아침에 복용하는 약물은 70~80%, 점심 시간 복용 약물의 순응도는 20%로 나타난 바 있고, 고령환자에서는 순응도가 아웃컴에도 영향을 준다”며 순응도 관리 역시 임상현장에서 중점적으로 신경써야 한다고 부연했다.

텔미사르탄 + 로수바스타틴
김 원장은 혈압과 지질을 동시에 관리할 수 있는 대표적인 FDC로 텔미사르탄과 로수바스타틴 복합제를 꼽았다. 각 성분들이 유효한 효과에 대한 근거를 충분히 가지고 있다는 것이 그 이유다. 그는 “안지오텐신수용체차단제(ARB) 계열 항고혈압제는 국내에서 안지오텐신전환효소억제제(ACEI)보다 유해사건 측면에서 선호되며, 텔미사르탄은 최초로 심혈관 보호효과 관련 적응증을 받은 ARB로 긴 반감기를 가지고 있다”고 말했다. 또 “로수바스타틴은 죽상동맥경화증 위험도를 감소시킬 수 있는 스타틴으로 용량 대비 효과가 있다고 본다”고 부연했다. 즉 심혈관 보호효과가 입증된 ARB 제제와 스타틴을 합쳤다는 점에서 임상적인 혜택을 기대할 수 있다는 것.

여기에 더해 “당뇨병 환자에 투여한다는 점과 장기간 스타틴 투여로 인한 당대사 유해반응을 고려할 때 텔미사르탄의 PPAR-γ 활성효과도 의미가 있다”고 언급했다. 일부 연구에서는 텔미사르탄의 PPAR-γ 활성 효과가 티아졸리딘디온 계열의 3분의 1 수준으로 나타나 당뇨병 예방효과도 기대할 수 있는 것으로 보고되기도 했다.

한편 맞춤치료 측면에서 환자에 따라 적절한 용량을 선택·조절해야 한다는 점에 대해서는 “텔로스톱 등 텔미사르탄/로수바스타틴 복합제들이 40/5mg, 40/10mg, 40/20mg, 80/5mg, 80/10mg, 80/20mg 등 다양한 용량으로 구성돼 있어 이 범위에서 조절이 가능하다”고 부연했다.

나무가 아니라 숲을 봐야
김 원장은 심혈관질환의 종합적 관리전략에서 1차 의료기관이 맡고 있는 역할이 크다는 점을 강조했다. 혈당, 혈압, 지질 등 위험인자의 지표에 따른 약물처방뿐만 아니라 환자의 가족력, 운동기능, 경제환경 등도 함께 평가해 큰 범위에서 통합적으로 관리할 수 있는 1차 의료기관이 더 접근성이 좋다는 것이다.
이와 같은 맥락에서 김 원장은 심혈관질환 관리에서 각 위험인자의 수치에 너무 의존해서는 안 된다고 지적했다. 그는 “가이드라인 또는 권고사항은 큰 치료전략의 방향은 제시해주고 있지만, 환자의 전체적인 위험도를 고려해 맞춤 치료전략을 구성해야 한다”고 당부했다.

한편 최근 발표된 근거들을 기반으로 혈압과 혈당 관리에서는 혈압변동성, 저혈당증 등 안전성이 담보되는 한 적극적으로 조절하는 전략도 고려할 수 있다고 덧붙였다.

임세형 기자  shlim@monews.co.kr

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