SPRINT 연구는 기존에 뇌졸중이나 당뇨병이 동반되지 않은 50세 이상의 고위험 고혈압군에서 목표 수축기혈압을 120mmHg(적극적 혈압치료군, Intensive treatment arm), 140mmHg(표준 혈압치료군, standard treatment arm)으로 무작위 배정하여 임상연구를 진행했다. 120mmHg를 목표로 중간 추적기간 3.26년 동안 치료한 환자군에서 일차종말점이 25%(95% CI: 0.64-0.89, P＜0.001) 감소하였는데 반면 주요이상반응은 120mmHg 치료목표군에서 유의하게 많았다. 이 연구결과를 액면 그대로 받아들인다면 현재 존재하는 고혈압 진료지침이 변해야 할 것 같지만 연구는 결과만 보면 안되고 환자 등록기준, 제외기준, 등록된 환자들의 특징, 일차종말점의 정의 그리고 이상반응들을 살펴봐야 하기 때문에 이러한 점들을 자세히 살펴보기로 하겠다.

1) SPRINT 연구의 등록기준
SPRINT 연구는 50세 이상이면서 1)뇌경색증 이외에 심혈관질환(증상 또는 무증상), 2)만성신장질환(MDRD 공식으로 eGFR 20~59mlmin/1.73㎡), 3)Framingham risk score로 10년 심혈관질환 발생위험 15%이상, 4)75세 이상인 고혈압 등 4개의 위험요인 중 한가지를 만족하면 등록이 가능했다. 수축기혈압이 130~180mmHg 사이인 사람들은 약을 안먹거나 1개를 복용중, 130~170mmHg 사이인 사람은 복용중인 약이 2개 이하, 130~160mmHg인 사람은 약이 3개 이하, 130~150mmHg 사이인 환자는 복용약이 4개 이하였다.
SPRINT 연구는  만성신장질환 환자들을 다수 등록한 것이 특징인데, 24시간 소변 단백질이 1g 이상이거나 알부민뇨가 600mg 이상인 환자들은 제외기준에 포함되어 있어 단백뇨가 심한 만성신장질환 환자들은 배제가 된 연구였고 실제로 등록된 환자들의 평균 albumin/creatinine 비율이 적극적 혈압치료군에서 44.1±78.7, 통상적 혈압치료군에서 41.1±152.9으로 미세알부민뇨증 수준이었다. 또한 중요한 것은 당뇨병과 뇌졸중의 병력이 있는 환자들은 배제돼 있었고 50세 미만의 고위험 고혈압은 배제가 된 연구라는 것을 명심해야 할 것이다.

이 연구의 일차종말점은 ACCORD 연구와는 달리 심혈관질환에 의한 사망, 뇌졸중, 심근경색증 이외에도 급성관상동맥증후군, 급성 심부전증도 포함시켰다는 것을 인지하고 있어야 할 것이다. 중요한 이차종말점으로는 만성신장질환의 진행이 정의됐다(등록당시 만성신징질환이 있는 경우: eGFR의 50% 이상 감소 또는 말기 신부전증으로의 이행, 등록당시 만성신장질환이 없는 경우: eGFR이 30% 이상 감소하면서 60ml/min/1.72㎡이하로 감소된 경우). 마지막으로 적극적 치료군의 목표 수축기혈압이 120mmHg였지만 연구종료때까지 평균혈압이 121.5mmHg(약가지수: 2.8)였다는 것도 염두에 둬야 할 사항이다.

혈압은 자동혈압계를 통해 측정했는데 의사나 간호사가 없는 상태에서 측정한 혈압이기에 실제 진료실에서 측정되는 혈압보다 5~7mmHg 낮다고 보면 된다. 따라서 SPRINT 연구에서 측정된 혈압은 실제로는 130mmHg과 140mmHg을 비교한 혈압연구라고 보는 것이 더 타당하다. 그렇다면 SPRINT 연구를 통해 어떤 환자들에서 혈압의 치료목표가 변할 것인가를 논해 보겠다.

2) 혈압의 치료목표
▶ 당뇨병
2003년 JNC VII에서 당뇨병의 혈압목표를 130/80mmHg로 발표한 이후로 개정되지 않았는데, 최근에 여러 연구결과들을 종합해서 당뇨병의 혈압치료 목표가 140/85mmHg로 상향조절됐다. 이는 미국에서 발표된 ACCORD 연구결과를 바탕으로 조절된 것인데, 현재 대한고혈압학회 진료지침에도 140/85mmHg로 권고되고 있다. SPRINT 연구에서는 당뇨병 환자들이 배제된 연구이기 때문에 당뇨병 환자들의 치료목표에는 변동이 없을 것으로 생각된다.

▶ 만성신장질환
ESC, JNC VIII에서는 만성신장질환에서 단백뇨가 있는 환자들의 혈압을 130/80mmHg 이하로 낮춘 환자들이 140/90mmHg 이하를 목표로 한 환자들에 비해 신부전증의 진행, 심혈관질환의 발생이 유의하게 감소한다는 임상적 증거가 불충분하다는 이유로 만성신장질환에서의 혈압목표 또한 140/90mmHg으로 상향조절됐다. 이는 KDIGO에서 2012년 발표한 가이드라인과는 조금 다른데, KDIGO 가이드라인에서는 albumin/creatinine ratio가 30mg/g 또는 protein/creatinine ratio가 150mg/g이상인 만성신장질환 환자들의 혈압목표를 130/80mmHg으로 권고했다.

SPRINT 연구에서는 단백뇨가 심한 만성신장질환과 중증의 신장질환(eGFR 20ml/min/1.72㎡ 이하) 환자들은 배제가 되었고 2차종말점인 신장질환의 진행은 통계적인 차이가 없었으며 오히려 기저에 만성신장질환이 없던 환자들에서는 신장질환의 진행이 통계적으로 유의하게 높았으며[HR 3.49(2.44-5.10), P＜0.001] 전체적으로 급성신부전증의 발생빈도가 적극적 치료군에서 유의하게 높았다[HR 1.66, P＜0.001]. 종합해보면 300mg 이상의 알부민뇨가 없는 stage III, IV 만성신장질환 환자들에서는 목표혈압이 130mmHg이하로 하향조절이 될 가능성은 있지만 300mg 이상의 알부민뇨가 동반된 만성신장질환이나 eGFR 20 이하인 중증의 신장질환 환자들에서는 목표혈압기준에 변동은 없을 것으로 생각된다.

▶ 50세 미만에 심혈관질환이 동반되지 않은 고혈압
현재까지 진행된 모든 임상시험들이 고위험군들에서 진행된 것이고 SPRINT 연구 또한 50세 이상의 고위험군을 대상으로 진행된 연구이기 때문에 50세 미만인 고혈압 환자들이나 50~75세면서 심혈관질환이나 만성신장질환이 없는 고혈압 환자들에서는 목표혈압에 변동이 없을 것으로 사료된다.

▶ 뇌졸중
SPRINT의 특이한 점은 뇌졸중의 병력이 있는 환자들이 배제됐다는 점이다. SPRINT연구에서 뇌졸중 환자들이 배제된 이유는 열공 뇌졸중 병력이 있는 환자들에서 적극적 혈압치료(＜ 130mmHg)와 표준혈압치료(130~149mmHg)에 따른 뇌졸중 및 심혈관질환의 예방효과를 보고자 하였던 Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes(SPS3) 연구가 NIH지원 임상연구로 진행이 되고 있었기 때문이다. 결론적으로 SPS3 연구에서 적극적 혈압치료군에서 일차종말점인 뇌경색증의 재발을 유의하게 감소시키지 못했고 SPRINT 연구결과에서도 뇌졸중의 발생빈도가 양 군 간에 차이가 없었기 때문에 뇌졸중 환자들에서의 치료목표혈압은 현재대로 140/90mmHg로 남게 될 것으로 생각된다.
 
▶ 노인성 고혈압

현재까지 노인성 고혈압을 대상으로 진행된 임상연구는 수축기혈압이 160mmHg이상인 환자들에서 진행되었고 아직까지는 수축기혈압을 140mmHg 이하로 낮춘 환자들이 140~160mmHg 사이로 조절된 환자들에 비해 심혈관질환 발생위험이 줄어들었다는 보고가 없었다. 이에  모든 주요 진료지침에서 60세 이상의 노인성 고혈압에서는 수축기혈압이 160mmHg 이상일 때 치료를 하고 목표혈압을 140~150mmHg으로 권고하고 있다.
단 80세 이하에서는 140mmHg 이하를 목표로 할 것을 생각해 볼 수 있다고 권고했다(IIb, c). SPRINT 연구의 가장 획기적인 결과 중에 하나는 75세 노인성 고혈압 환자들에서 수축기혈압을 120mmHg 가까이 낮췄을 때 심혈관질환에 의한 사망과 심부전증을 포함하여 일차종말점이 33% 유의하게 감소됐다는 것이다. 이는 분명히 진료지침에 새롭게 반영이 돼야 하는 연구결과이다. 권고안이 수정이 된다면 우선은 일차목표로 수축기혈압을 150mmHg 이하로 낮추고 환자가 부작용 없이 약물치료의 증량과 혈압강하를 견딘다면 혈압약의 용량을 올려 2차목표로 수축기혈압을 130mmHg 이하로 낮추는 것을 권고하는 것이 가장 합리적일 것이라는 생각이 든다.

▶ 심혈관질환 동반된 50세 이상 고위험 고혈압 환자
노인성 고혈압 환자들과 함께 가장 많은 변화가 올 것으로 생각되는 환자군들이다. SPRINT의 등록기준처럼 증상이 동반된 관상동맥이나 말초혈관질환의 병력이 있거나 무증상 심혈관질환(coronary artery, carotid artery, peripheral artery stenosis 50% 이상, ABI: 0.9 미만, coronary calcium score 400 이상, 복부대동맥류 5cm 이상, 심비대)이 동반된 고혈압 환자들에서 목표혈압에 따른 예후의 차이를 본 연구가 없었기 때문에 최근까지 이러한 환자들에서 목표혈압은 140/90mmHg미만으로 권고되고 있었는데 SPRINT 연구결과에 따라 130/80mmHg 이하로 수정이 될 것으로 생각된다.
 
3) 결론
SPRINT는 분명히 ACCORD가 발표된지 5년만에 혈압치료에 큰 변화를 줄 연구결과임은 틀림이 없다. 그렇지만 앞서 기술된 내용들을 보면 알 수 있듯이 적극적인 50세 이상의 심혈관질환 병력자, 단백뇨가 동반되지 않은 만성신장질환 환자, 노인성 고혈압에서는 목표 수축기혈압이 130mmHg 미만으로 조정이 될 것으로 예상해 볼 수 있다. 그러나 모든 고혈압 환자들에게 적용이 되는 결과는 아니며 특히 중요한 치료군인 젊은 고혈압, 당뇨병 환자, 뇌졸중 환자 및 심한 단백뇨(알부민 300mg 이상)가 동반된 만성신장질환 환자들은 배제가 된 연구라는 것을 강조하고 싶다.

참고 문헌:
1. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2013;31:1281-1357
2. 2007 ESH/ESC guideline for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007;25:1105-1187
3. The SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood pressure control. N Engl J Med 2015
4. The ACCORD study group. Effects of intensive blood pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1575-1585.

임세형 기자  shlim@monews.co.kr

<저작권자 © THE MOST, 무단 전재 및 재배포 금지>