혈당조절 목표치는 A1C 6.5% 이하

미국임상내분비학회(AACE)와 내분비학회(ACE)가 올해 공동으로 당뇨병 가이드라인을 업데이트해 발표했다. 양 학회는 저널 Endocrine Practice 2016;22(No. 1)에 ‘AACE/ACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm’ 제목의 가이드라인을 발표, 당뇨병 환자에서 합병증 예방을 위한 종합적인 고혈당 관리전략을 알고리듬으로 제시했다.

AACE/ACE 가이드라인은 고혈당에 더해 당뇨병 합병증 예방을 위한 심혈관 위험인자(비만, 고혈압, 이상지질혈증) 관리에 대한 구체적인 로드맵을 제공하고 있는 것이 특징이다. 또한 당뇨병 전단계 환자에서 당뇨병 예방을 위한 전략을 알고리듬으로 제시해 일선 임상의들이 효율적으로 환자를 관리할 수 있도록 했다.

A1C 6.5% 기준…유동적 적용 강조
AACE/ACE는 혈당조절 목표치를 당화혈색소(A1C) 6.5% 이하로 권고하고 있다. 다만 6.5%를 황금률로 못박지 않고 유동적인 적용을 주문하면서, 환자 각각에 따른 맞춤치료를 하도록 유도하고 있다. 학회 측은 우선 “중증의 동반질환이 없고 저혈당증 위험이 낮은 당뇨병 환자에게 A1C 6.5% 이하로의 혈당조절을 권고한다”고 밝혔다. 한편 중증의 동반질환이 있고 저혈당증 위험이 높은 환자들의 경우에는 A1C 6.5% 초과를 허용하는 동시에 개별 목표치를 정해 치료하도록 했다. 학회는 이와 관련해 “당뇨병 환자의 A1C 목표치는 연령, 동반질환, 당뇨병 이환기간, 저혈당증 위험, 순응도, 잔여수명 등 다양한 요인에 따라 개별화돼야 한다”고 강조했다.

혈당조절 알고리듬
AACE/ACE는 가이드라인을 통해 당뇨병의 진행 정도에 따른 고혈당 치료전략을 알고리듬으로 제시하고 있다. A1C 수치에 따라 생활요법과 함께 단독, 2제, 3제 약물요법을 선택할 수 있도록 도식화해 설명한 것.

A1C 7.5% 미만 혈당강하제 단독요법
A1C가 7.5% 미만인 당뇨병 환자들에게는 생활요법과 함께 혈당강하제 단독요법의 적용을 권고했다. 주목되는 것은 기존의 가이드라인들이 메트포르민을 유일한 단독요법 약물로 권고해 온 것과 달리 다양한 약제들을 1차선택에 포함시켰다는 것이다. 환자와 약제특성에 따른 맞춤치료를 고려한 결정이다.

여러 약제들을 단독요법에 포함시키기는 했어도, 1순위는 메트포르민이었다. 가이드라인은 메트포르민 > GLP-1 수용체 작용제 > SGLT-2 억제제 > DPP-4 억제제 > 티아졸리딘디온계 > α-글루코시다제 억제제> 설폰요소제 순으로 단독약제 선택의 선호도에 차등을 두고 있다. 이 가운데 메트포르민·GLP-1 수용체 작용제·SGLT-2 억제제·DPP-4 억제제·α-글루코시다제 억제제는 부작용이 적으며 잠재적 혜택이 있는 약제로, 티아졸리딘디온계·설폰요소제는 사용에 주의가 필요한 약제로 분류했다.

A1C 7.5% 이상 2제요법
가이드라인은 단독요법에도 불구하고 3개월 이내에 혈당 목표치에 도달하지 못하면 약제를 추가하는 2제요법으로 전환할 것을 요구했다. A1C가 7.5% 이상일 경우에도  2제요법을 권고했다.
메트포르민 또는 여타 혈당강하제 1차선택에 이은 2차선택 역시 선호도를 차등화해 제시했다. 가이드라인은 GLP-1 수용체 작용제 > SGLT-2 억제제 > DPP-4 억제제 > 티아졸리딘디온계 > 기저 인슐린 > α-글루코시다제 억제제 > 설폰요소제 순으로 단독약제에 추가할 수 있는 2차선택을 권고했다.

3제요법과 인슐린 강화
2제요법 단계에서도 3개월 이내에 목표치 달성이 어려울 경우 3제요법으로 진행이 이뤄지고, 여기서도 치료에 실패할 경우에는 최종적으로 약제 추가 또는 인슐린 요법의 강화가 적용된다. 3제요법의 약제선택은 GLP-1 수용체 작용제 > SGLT-2 억제제 > 티아졸리딘디온계 > 기저 인슐린 > DPP-4 억제제 > α-글루코시다제 억제제 > 설폰요소제 순으로 권고됐다. 한편 기저시점의 A1C가 9.0%를 초과하는 고위험군에서는 증상의 유무에 따라 2·3제요법 및 인슐린 + 여타 약제의 적용과 함께 인슐린 강화로 이어지는 공격적 치료전략이 강조됐다.

비만 알고리듬
AACE/ACE 가이드라인의 가장 큰 특징 중 하나는 당뇨병 환자의 관리에 있어 과다체중 또는 비만의 치료를 핵심전략으로 삼고 있다는 것이다. 가이드라인은 1·2·3단계의 비만치료 알고리듬을 제시하고 있다.

1단계에서는 비만에 따른 합병증 여부와 정도에 대한 평가가 우선적으로 이뤄져야 한다. 심장대사질환과 생체역학적 합병증에 대한 평가를 기반으로 궁극적인 치료전략을 결정한다는 것이다.
2단계에서는 비만과 합병증의 정도에 따라 구체적인 치료전략이 제시된다. 합병증이 없는 상태에서 BMI가 25~26.9kg/m² 또는 27kg/m² 이상인 환자들에게는 생활요법만 권고됐다. 반면 합병증이 있는 상태에서 BMI 27kg/m² 이상인 경우에는 합병증의 중증도에 따라 생활요법과 함께 약물치료와 수술치료가 모두 권고됐다.

비만약물은 펜타민(phentermine), 올리스탯(olistat), 로카세린(lorcaserin), 펜타민/토피라메이트(topiramate) ER, 날트렉손(naltrexone)/부프로피온(bupropion), 리라글루타이드(liraglutide) 3mg 등이 치료제로 이름을 올렸다. 비만치료의 3단계에서는 정해진 치료를 통해서도 합병증이 개선되지 않을 경우에 보다 높은 수위의 체중감소를 위해 생활요법, 약물치료, 수술치료를 강화하도록 주문했다.

이상지질혈증
AACE/ACE 가이드라인은 당뇨병 환자의 심혈관 합병증을 유발하는 위험인자로 비만과 함께 이상지질혈증과 고혈압을 명시, 당뇨병 환자에서 약물치료를 통해 어떻게 이들 인자를 조절할 것인가에 대한 알고리듬도 제시했다. 가이드라인은 당뇨병 환자의 이상지질혈증 관리를 위한 약물치료에 스타틴을 우선적으로, 여기에 중성지방(TG)이 500mg/dL을 초과할 경우에는 피브레이트, 오메가-3지방산, 나이아신 등을 권고했다. 스타틴에 불내약성을 보이는 환자들에게는 다른 스타틴 제제를 적용하거나, 스타틴 용량 또는 투여빈도를 줄이거나, 비스타틴계 LDL 콜레스테롤 저하제를 사용하도록 했다.

가이드라인은 또 당뇨병 환자의 지질 위험도를 40세 미만에 여타 위험인자가 없는 당뇨병 환자(고위험군), 동맥경화성 심혈관질환 병력 또는 주요 동맥경화성 심혈관질환 위험인자(고혈압, 가족력, 낮은 HDL 콜레스테롤, 흡연 등)가 있는 당뇨병 환자(초위험군)로 구분해 이에 따른 지질치료 목표치를 설정했다. 고위험군은 LDL 콜레스테롤 100mg/dL 미만, 초고위험군은 LDL 콜레스테롤 70mg/dL 미만으로의 조절이 권고됐다.

고혈압
당뇨병 환자에서 고혈압의 관리는 130/80mmHg 미만으로 기존 목표치를 고수하고 있다. 이를 위한 약물치료에는 안지오텐신전환효소억제제(ACEI) 또는 안지오텐신수용체차단제(ARB)를 1차선택으로 권고했다. 이어 이들 환자에서 2~3개월 동안 치료 목표치가 달성되지 않을 경우에는 베타차단제, 칼슘길항제, 티아지드계 이뇨제 등을 추가할 수 있도록 했다. 특히 처음부터 혈압이 150/100mmHg를 초과하는 심혈관질환 고위험군 환자들의 경우에는 ACEI 또는 ARB에 티아지드계 이뇨제, 칼슘길항제, 베타차단제를 병용하는 2제요법으로 치료를 시작하도록 권고했다.

이상돈 기자  sdlee@monews.co.kr

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