미국심장협회(AHA)와 뇌졸중협회(ASA)는 혈관성 치매 관련 성명을 통해 혈관질환과 치매의 연관성 및 심혈관 위험인자 조절을 통한 치매예방의 중요성을 강조한 바 있다. 양 학회는 ASA 공식저널인 Stroke 2011;42:2672-2713에 ‘혈관성 인지장애 및 치매와 혈관인자 기여도’ 제목의 성명을 발표, “뇌동맥경화증을 적절히 치료·관리함으로써 혈관성 치매를 예방할 수 있을 것”이라고 밝혔다.

혈관성 인지장애의  정의
치매로 불리는 인지장애는 혈관질환과 알츠하이머병 또는 둘의 동반이환이 대표적 원인으로 알려져 있다. 아직까지는 진단과 치료에 있어 알츠하이머병이 더 주목을 받아왔다. 혈관인자들이 나이가 들면서 발생하는 인지장애 및 치매의 중요한 원인이라는 데 학계의 컨센서스가 형성돼 있지만, 알츠하이머병에 비해 큰 관심을 끌지는 못한 것이 사실이다. 성명은 우선 혈관성 인지장애를 “치매에서 경증의 인지결함에 이르기까지 뇌혈관질환과 관련된 모든 인지장애의 영역”으로 정의했다. “체내 인지영역 중 적어도 1곳에 영향을 미치는 상태에서 발현되는 임상적 뇌졸중이나 무증상 뇌혈관손상 및 인지장애의 증후군”으로 간단히 요약할 수 있다. 성명은 혈관성 치매(VaD, vascular dementia)를 혈관성 인지장애(VCI, vascular cognitive impairment) 중 가장 중증의 형태로 분류했다.

뇌동맥경화가 인지장애 원인
AHA·ASA는 이와 관련해 “심혈관질환을 야기하는 동맥경화증이 연령과 관련된 혈관성 인지장애의 원인이 될 수도 있다”고 언급했다. “고혈압·고콜레스테롤혈증·고혈당·흡연 및 여타 심혈관 위험인자로 인해 뇌로 가는 혈류가 감소하거나 차단될 경우 혈관성 인지장애가 발생할 수도 있다”는 것. 특히 “심혈관질환이 알츠하이머병과 함께 작용해 노령인구의 인지장애를 유발하며, 이러한 혼합장애가 노인치매의 가장 흔한 양상으로 나타난다”는 설명이다.

심혈관 위험인자 = 혈관성 인지장애 위험지표
양 학회는 “상당수의 경우, 혈관성 인지장애 위험을 나타내는 지표(marker)들이 뇌졸중의 위험인자와 일치한다”며 “심방세동, 고혈압, 당뇨병, 고콜레스테롤혈증 외에도    경동맥내막중막두께(CIMT), 동맥경직 등이 혈관노화의 지표인 동시에 혈관성 인지장애의 위험을 나타내는 또 다른 지표로 활용될 수 있다”고 강조했다. 심혈관 위험인자를 여럿 보유했거나 동맥경화증 환자인 경우 혈관성 인지장애 위험군으로 볼 수 있다는 의미로도 해석된다.

학회는 더 나아가 “뇌졸중과 심혈관질환의 전통적인 위험인자의 진단과 조절을 통해 혈관성 인지장애를 효과적으로 예방할 수도 있다”고 밝혔다.
“생활 및 약물요법을 통해 심장질환과 뇌졸중의 위험인자를 치료하는 것으로도 일부 치매를 예방하거나 진행을 지연시킬 수 있을 것”이라고 조심스럽게 단언했다. 조심스러운 이유는 아직까지 심혈관 위험인자 관리 전반에서 치매의 예방효과가 명확하게 확립돼 있지는 않기 때문이다. 성명은 이와 관련해 “아직 명확히 입증된 것은 아니지만, 뇌졸중과 심장질환의 치료 및 예방이 연령에 따른 인지기능 유지에도 도움이 된다”고 설명했다.

혈관성 치매 예방·치료전략

혈관성 인지장애 성명의 핵심은 “혈관질환이 치매의 원인이 될 수 있으며, 관련 위험인자의 조절을 통해 치매를 예방할 수도 있다”는 것이다. AHA와 ASA는 성명에서 치매예방을 위한 관리대상으로 고혈압, 고콜레스테롤혈증, 고혈당, 흡연, 음주, 체중, 식이 등을 언급했다.

고혈압
- 혈관성 인지장애 위험군에서 고혈압 치료가 권고된다(Class I, Level A).
- 뇌졸중 환자에서 혈압강하는 뇌졸중후 치매(post-stroke dementia)의 위험 감소에 효과적이다(I, B).
- 중년 이상 연령대에서 혈압강하 전략이 치매예방에 유용하다는 타당한 근거가 있다(IIa, B).
- 80세 초과 연령대에서 치매예방을 위한 혈압강하 전략의 유용성은 아직 명확히 확립되지 않았다(IIb, B).

고혈압 치료는 혈관성 인지장애 예방에 유용한 전략으로 권고됐다. 고혈압이 뇌졸중의 명확한 위험인자인 만큼, 해당 인자의 조절을 통해 뇌동맥경화증 - 뇌졸중 - 혈관성 인지장애로 이어지는 연결고리를 사전에 차단할 수 있다는 것이 권고의 핵심이다. 성명은 고혈압 치료를 혈관성 인지장애 예방전략에 있어 최고등급으로 권고했다.

고혈당·고콜레스테롤혈증
- 혈관성 인지장애 위험군에서 고혈당 치료가 타당할 수도 있다(IIb, C).
- 혈관성 인지장애 위험군에서 고콜레스테롤혈증 치료가 타당할 수도 있다(IIb, B).

고혈당과 고콜레스테롤혈증 조절전략은 치매 예방효과에 대한 유용성이 아직 명확히 확립돼 있지는 않은 것으로 분석됐다. 하지만 두 위험인자가 동맥경화증과 이로 인한 혈류장애에 영향을 미치는 것이 명확하다는 점은 인정됐다. 성명은 “고혈당의 경우, 대부분이 관찰연구에 국한되기는 하지만 정신증상과 인지장애의 중요한 위험인자”라고 언급했다.
고콜레스테롤혈증과 관련해서는 “스타틴 요법을 통한 뇌졸중 위험을 줄일 수는 있으나 고령인구에서 인지기능 저하를 예방하지는 못한다”며 “관찰연구에서도 스타틴이 인지기능에 미치는 영향에 대한 근거가 미약하다”고 밝혔다. 하지만 최종적으로는 두 위험인자와 동맥경화증 및 심혈관질환의 연관성을 감안해 치매예방에 고려해볼 수도 있는 전략으로 이름을 올렸다.

콜린 알포세레이트, 인지기능 개선 통한 ‘치매 치료전략’

사회적으로 치매가 심각한 병폐라는 점은 공감하고 있지만, 문제는 치료전략이 제한적이라는 점이다. 이런 가운데 콜린 알포세레이트가 치매 치료전략 가능성을 제시하며 관심을 모으고 있다.

신경전달기능과 신경세포기능 모두에 작용
콜린 알포세레이트는 콜린 전구체(cholinergic precursor)로 혈관뇌관문(blood brain barrier)을 45% 통과하고, 체내에서 콜린과 글리세로포스페이트로 분리돼 작용되는 기전이다. 콜린은 아세틸콜린을 합성하는 전구체로 사용돼 뇌신경손상으로 저하된 신경전달기능을 정상화시켜주고, 글로세로포스페이트는 신경세포막의 구성성분인 인지질로 대사돼 손상된 신경세포의 기능을 정상화시킨다. 게다가 투여용량의 88%가 흡수돼 뇌에 고루 분포되고, 생체물질의 전구체라는 특징으로 85%가 이산화탄소로 배설돼 장기투여 시에도 중증 이상반응은 거의 없는 것으로 보고되고 있다.

ASCOMALVA
ASCOMALVA 연구(Journal of Alzheimer’s Disease 2014;42:S281-S288)는 콜린 알포세레이트의 기전적 차이가 임상적 효과로 이어진다는 점을 보여주는 주요 근거다. 이 연구는 경증~중증도의 증상성 알츠하이머병 환자를 대상으로 콜린에스테라아제억제제인 도네페질과 콜린 알포세레이트 병용요법을 도네페질 단독요법과 비교한 이중맹검 연구다. 대상 환자들은 이탈리아에서 모집된 59~93세(평균 77세)의 허혈성 뇌손상 후 알츠하이머병이 발생한 환자들이었다. 이들은 인지기능을 평가하는 MMSE 점수 12~24점, MRI 또는 CT에서 허혈성 뇌손상 확인, 전반적 퇴화척도 3의 경증 인지장애, 최소 2개 이상의 심혈관질환 위험인자를 동반하고 있었다. 환자들은 무작위로 도네페질 10mg/day + 콜린 알포세레이트 1200mg/day 병용군과 도네페질 + 위약군으로 분류돼 2년간 치료받았다.

인지기능 개선효과 확인
MMSE 평가결과 도네페질 + 위약군 대비 도네페질 + 콜린 알포세레이트 병용군에서 인지기능 악화속도가 지연됐고, ADAS-Cog 평가에서는 인지기능 개선효과도 큰 것으로 나타났다. 이는 12, 24개월 시점의 정신건강학적 평가의 유의한 차이로 이어졌다. BADL 평가결과 일상생활 수행기능은 양 군 모두에서 감소하는 경향을 보였지만 도네페질 + 콜린 알포세레이트 병용군의 감소속도가 유의하게 낮았다. 12, 24개월 시점 IADL 평가에서는 도네페질 + 콜린 알포세레이트 병용군에서 개선된 것으로 나타났다. 추가적으로 MMSE 평가결과 15~17점으로 인지기능이 가장 좋지 않은 환자군에서 도네페질 + 콜린 알포세레이트 병용군의 효과가 가장 크게 나타났고, 기능평가에서도 유사한 결과가 나타났다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

<저작권자 © THE MOST, 무단 전재 및 재배포 금지>