골다공증은 세계적 주요 보건문제로 다뤄지고 있다. 특히 노인인구에서 호발하는 것으로 보고되고 있는 만큼 초고령사회 진입이 가까워오는 우리나라에서도 적극적으로 예방·관리에 힘써야 한다는 목소리가 높다.

국민건강보험공단과 대한골대사학회가 2008~2012년 건강보험 진료비청구자료를 분석한 연구는 이런 우려를 뒷받침해준다. 분석결과 2025년까지 골다공증성 골절은 지속적으로 증가해 2008년 대비 1.5배 이상의 발생률을 보일 것으로 추산됐다.

비타민 D의 역할
노인인구 증가에 따라 골다공증 및 골다공증성 골절 환자가 증가할 것으로 예상되는 상황에서 전문가들은 적극적인 예방과 치료에 무게를 두고 있다. 그리고 비타민 D는 골다공증·골다공증성 골절의 예방 및 치료를 위한 주요 인자로 꼽힌다.

비타민 D 관리의 핵심은 적정 수치 유지다. 미국임상내분비학회(AACE)는 2011년 폐경여성 골다공증 가이드라인을 통해 비타민 D 결핍(deficiency)의 영향을 기술하며 적정한 비타민 D 유지의 중요성을 설명했다. AACE는 “골량감소 및 골절 위험 증가와 관련된 다양한 인자들 중 비타민 D 결핍이 근육 강도, 균형 장애를 야기할 수 있고 낙상 위험도 높인다”고 지적했고 “경증 ~ 중증 비타민 D 결핍도 칼슘 흡수를 감소시킬 수 있다”고 부연했다.

2016년 AACE·미국내분비학회(ACE) 폐경여성 골다공증 가이드라인에서도 “최적의 비타민 D 상태가 비스포스포네이트 치료반응을 높여주고, BMD도 증가시켜 궁극적으로 낙상 예방 혜택을 준다”며 적절한 수준의 비타민 D 유지를 권고했다.

대한골다공증학회 역시 2017년에 발표한 ‘골절을 동반한 골다공증의 진료지침’을 통해 골건강을 위해 25(OH)D 20ng/mL 이상을 유지하고, 골다공증성 골절 또는 낙상 고위험군일 경우에는 30ng/mL 이상을 유지할 것을 권고했다.

비타민 D, 활성형 vs 비활성형
결론적으로 국내외 골다공증 가이드라인에서는 비타민 D 결핍이 골다공증 환자에서 흔하게 발생한다는 점에 중지를 모으며 비타민 D 결핍이거나 부족(insufficiency)인 환자에게 비타민 D 제제 투여를 권고하고 있다.

단 환자의 상태에 따라 비타민 D의 종류를 구분해 고려해야 한다는 점이 지적되고 있다. 비타민 D는 크게 활성형과 비활성형(plain)으로 구분되는데 이들의 효과 및 역할이 다르다는 것이다.

독일 쾰른대학 Johann D. Ringe·Erich Schacht 교수팀은 논평(Rheumatol Int 2004;24:189-197)을 통해 활성형과 비활성형 비타민 D의 차이를 정리한 바 있다. 논평에서는 활성형과 비활성형 비타민 D가 역할부터 효과까지 차이를 보인다고 설명했다. 비활성형 비타민 D는 영양학적 측면에서 보조제로 적용한다. 정상 신장기능을 보이는 비타민 D 부족 또는 결핍 환자에게 적용할 수 있지만, 신장기능 이상이 있는 비타민 D가 충분한(replete) 환자에서는 혜택을 기대할 수 없다.

반면 활성형 비타민 D 아날로그 제제인 알파칼시돌(alfacalcidol)은 치료전략으로 분류된다. 또 투여 후에도 비활성형 비타민 D와 달리 지속적으로 높은 정상(upper normal) 수준의 25(OH)D 수치를 유지한다는 점도 특징이다.

무엇보다 Ringe·Schacht 교수팀은 알파칼시돌에서 보이는 다면발현기전(pleiotropic mechanisms)을 강조했다. 알파칼시돌은 혈중 25(OH)D 증가와 함께 △골흡수(bone resorption) 감소 △골형성·골량 증가 △낙상발생 감소로 이어질 수 있는 다양한 효과를 보이기 때문에 궁극적으로 골절률 감소라는 결과를 얻을 수 있다는 설명이다.

또 “정상 비타민 D 수치인 이들을 대상으로 한 이중맹검 임상에서는 위약 대비 낙상발생률이 낮았다”며 유의한 치료효과에 무게를 뒀다. 추가적으로 글루코코르티코이드-유발 골다공증 환자를 대상으로 3년간 비활성형 비타민 D와 알파칼시돌을 비교한 연구에서는 비스포스포네이트를 통한 척추 골밀도 변화에 혜택을 보였다.

24개월 시점 비활성형 비타민 D 투여군에서 척추 골밀도가 감소하기 시작한 반면 알파칼시돌군은 2% 이상의 증가를 보였고, 36개월 시점에서도 효과가 유지됐다.

‘활성형 비타민 D + 비스포스포네이트 병용’
 국내 급여인정
활성형과 비활성형 비타민 D의 차이는 실제 임상현장에도 반영되고 있다. 대한골다공증학회가 진료지침을 통해 가장 최근의 급여기준을 정리한 내용에서 이 차이를 확인할 수 있다.
급여기준에서는 활성형 비타민 D를 비스포스포네이트, 선택적 에스트로겐 수용체 조절제(SERM), 칼시토닌과 함께 치료전략으로 권고했다.

반면 비활성형 비타민 D는 단독요법으로 투여하거나 칼슘과 함께 병용요법·복합제로 투여할 수 있다고 명시했다.

특히 활성형 비타민 D 단독요법과 비스포스포네이트(다른 약물은 해당사항 없음)의 병용투여 급여를 인정했다는 부분에 관심이 모이고 있다. 다양한 근거에서 입증된 활성형 비타민 D + 비스포스포네이트 병용전략이 임상현장에서도 적용될 수 있게 됐다는 점에서 의미가 있다는 평이다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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