고령 고혈압 환자의 ‘목표혈압’ 논란에 다시 불이 붙었다. 미국내과학회(ACP)와 가정의학회(AAFP)가 60세 이상 고령의 혈압 목표치를 수축기혈압 150mmHg로 완화할 것을 권고하는 가이드라인을 발표, Annals of Internal Medicine 1월 17일자 온라인판에 실었다.

그동안 임상에서는 심혈관질환 예방을 위해 고령환자의 혈압을 엄격하게 관리해야 한다는 견해와 저혈압 및 사망위험을 고려하면 적극적인 치료가 위험하다는 입장이 팽팽한 줄다리기를 해왔다. 국내 고혈압 진료지침에서는 고령인구의 목표치를 수축기혈압 140~150mmHg으로 제시하는 상황에서, 이번 가이드라인 발표로 당분간 목표혈압에 대한 논쟁이 계속될 전망이다.

ACP·AAFP 가이드라인에서는 고령 기준을 60세 이상으로 정의해 목표혈압을 제시했다. 가이드라인에서는 수축기혈압이 150mmHg 이상인 고령은 고혈압 치료를 시작해야 한다고 강력하게 권고했다. 목표혈압은 150mmHg 미만으로 제시하며 뇌졸중, 심장사건, 사망 등의 위험을 낮추기 위해서라는 논거를 덧붙였다(Grade: strong, high-quality evidence).

ACP의 Nitin S. Damle 회장은 “여러 연구를 분석한 결과 엄격한 혈압조절에 따른 추가적인 이득은 적었고, 환자들의 예후에서도 일관된 결과가 나오지 않았다”며 이번 권고에 대한 견해를 밝혔다.

특성 따라 140mmHg 미만도 가능
단 환자의 과거력 및 심혈관질환 위험도에 따라 목표혈압을 조절할 수 있다고 명시했다. 먼저 뇌졸중 또는 일과성뇌허혈발작(TIA)이 있었던 고령환자는 수축기혈압 목표치를 140mmHg 미만으로 주문했고, 혈압조절을 위해 약물치료를 시작 또는 강화해야 한다고 제시했다. 이러한 환자들은 재발성 뇌졸중 위험이 높기 때문에 좀 더 엄격한 관리가 필요하다는 것이다. 단 권고등급은 낮았다(Grade: weak, moderate-quality evidence).

이와 함께 당뇨병, 혈관질환, 대사증후군, 만성 콩팥병 등이 동반돼 심혈관질환 위험이 높은 고령에게도 목표혈압을 140mmHg 미만으로 제시했다. 권고등급은 약했으며 근거수준은 높지 않았다(Grade: weak, low-quality evidence).

이어 가이드라인에서는 임상의가 고혈압치료제를 선택할 때 가능하면 제네릭(generic) 의약품을 처방해야 한다고 주문했다. 치료에 따른 환자의 비용부담을 줄이기 위한 권고로, 오리지널 의약품(brand-name drug)과 효능이 유사하지만 비용은 더 저렴하기 때문에 환자 순응도가 우수하다는 근거를 덧붙였다. 아울러 임상의는 치료과정에서 혈압변화에 따른 이익과 위험에 대해 환자와 주기적으로 논의해야 한다고 제언했다.

적극치료 vs 오히려 위험
이번 가이드라인은 고령환자의 목표혈압을 두고 학계가 팽팽한 줄다리기를 이어가던 중 목표치를 ‘150mmHg 미만’으로 완화해야 한다는 입장에 힘을 실었다. 현재 학계는 심혈관질환 예방을 위해서는 목표혈압을 낮춰 적극적으로 치료해야 한다는 입장과 저혈압 및 골절, 사망위험 때문에 강력한 혈압조절은 위험하다는 입장이 맞서고 있다.

ACP·AAFP 가이드라인은 2014년에 발표된 미국 JNC-8(Joint National Committee-8)과 궤를 같이한다. JNC-8에서는 60세 이상 고령의 목표혈압을 150/90mmHg 미만으로 권고했다(JAMA 2014;311:507-520). 140mmHg 미만으로 치료 시 140~160mmHg 또는 140~149mmHg 치료군과 비교해 추가적인 이익이 없기 때문이라고 밝혔다.

국내 진료지침도 이와 동일선상에 있다. 대한고혈압학회가 2013년에 발표한 고혈압 진료지침에서는 고령 고혈압 환자는 이완기혈압이 너무 떨어지지 않는 수준(적어도 60mmHg 이상)에서 수축기혈압 140~150mmHg를 목표치로 권고했다. 혈압강하에 의한 효과가 뚜렷하지만 140mmHg 미만으로 조절하기가 쉽지 않을뿐더러 140mmHg 미만일 때와 150mmHg 미만일 때 예후 차이가 없다는 보고가 있기 때문이라고 부연했다.

일각에서는 목표혈압을 더 낮춰야 한다는 목소리도 나온다. SPRINT 연구에서는 75세 이상의 고혈압 환자를 대상으로 하위분석한 결과 120mmHg 미만 조절군이 140mmHg 미만 조절군보다 심혈관질환 예방·혜택이 있다고 발표했다(NEJM 2015;373:2103-2116.). 즉 고령 환자에게도 ‘혈압을 낮추면 낮출수록 좋다’라는 메시지를 던지며 적극적인 혈압조절에 힘을 실었다.

“국내 진료지침 영향 없다”
고령환자의 목표혈압을 두고 학계가 난상토론을 벌이는 가운데, 완화기조를 내세운 ACP·AAFP 가이드라인이 국내 진료지침에도 영향을 줄지에 관심이 쏠리고 있다. 이에 대해 대한고혈압학회 한 관계자는 “국내 진료지침 변화에는 전혀 영향이 없을 것”이라고 강조했다.

박선혜 기자  shpark@monews.co.kr

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