비만은 대사증후군을 만드는 주역 중 하나다. 혈압·혈당·지질 등 대사증후군에 관련된 다양한 인자가 있지만, 학회들은 비만이 대사증후군뿐만 아니라 당뇨병, 심혈관질환으로 이어지는 시발점이 될 수 있다는 점을 강조하고 있다.

대표적으로 세계심장재단(WHF)은 비만이 고혈압, 당뇨병, 죽상동맥경화증 위험을 높이고 결국에는 심혈관질환의 원인이 된다는 점을 명시했다. 또 미국 사우스케롤라이나대학 Francisco B. Ortega 교수팀은 Circulation Research 2016;118:1752-1770에 게재한 평론을 통해 “비만이 심혈관질환과 연관성이 있다는 근거들은 충분하다”고 정리했다.

이러한 근거는 국내에서도 찾아볼 수 있다. 여성에 한정된 연구지만, 단순 복부비만과 체질량지수(BMI)로 평가한 복부비만 모두 만성질환 위험을 높이는 것으로 나타났다.

2013~2014년 한국건강영양조사에서 40~64세 여성 2738명의 자료를 분석했다(Korean Journal of Food And Nutrition 2016;29:938-945). 대상 환자 중 정상그룹은 1835명, 단순 복부비만 환자는 73명, BMI 진단 복부비만 환자는 505명이었다.

분석결과 정상그룹 대비 단순 및 BMI 진단 복부비만 환자에서 중성지방, 공복혈당, 수축기혈압, 이완기혈압이 높고 HDL 콜레스테롤은 낮았다.  

연구팀은 “복부비만 환자는 정상그룹에 비해 당뇨병을 비롯한 심혈관질환 위험도가 높을 수 있다. 특히 체중은 정상범위면서 복부만 비만한 경우에도 BMI로 진단된 복부비만과 만성질환 위험은 동일하다”고 정리했다.

추가적으로 비만관리에서 식습관개선의 역할을 시사한 국내 연구(Clin Nutr Res. 2016;5:290-304)도 발표된 바 있다. 이 연구에서 염분, 지방, 당분섭취는 비만 및 이상지질혈증 관련 인자들의 위험을 높였다. 국내 11개 연구를 분석한 결과 높은 수준의 염분섭취는 고중성지방혈증, 저HDL콜레스테롤혈증, 과체중 위험과 연관성을 보였다. 지방섭취는 체지방, 고LDL콜레스테롤혈증, 저HDL콜레스테롤혈증 위험을 증가시켰다. 커피류 및 가당류 음료를 통한 당분섭취는 저HDL 콜레스테롤혈증, 대사증후군 지수 증가와 연관성을 나타냈다.
비만 관리전략 업데이트

비만이 대사증후군은 물론 심혈관질환 위험에 직간접적으로 영향을 미친다는 근거들이 축적될수록 비만관리 전략에 대한 관심도 높아지고 있다. 관련 학회들은 비만을 하나의 질환으로 인식해 통합적으로 치료할 것을 주문했다. 특히 식습관과 운동을 필두로 한 생활습관개선과 병용할 수 있는 약물요법도 정리해 권고했다. 생활습관개선이 비만관리를 위한 1차예방·치료전략이지만 생활습관개선만으로는 효과적인 체중감량 효과를 얻기에 역부족이라는 연구결과들이 축적되고 있기 때문이다.

미국비만의학회 2016~2017 가이드라인

미국비만의학회(Obesity Medicine Association)는 2016~2017년판 비만 알고리듬을 발표했다. 미국배리아트릭수술학회에서 2015년 이름을 바꾼 후 내놓은 결과물로 비만을 질환으로 인식해야 한다고 강조하며 통합적인 관리전략을 주문, 영양·운동·행동요법과 함께 약물요법의 적극적인 적용을 권고했다.

약물요법의 목표는 체중 5~10% 감소로 궁극적으로 대사 및 지방질환 개선으로 제시했다. 대상환자는 FDA 승인기준을 들어 BMI 30kg/㎡ 이상 또는 27kg/㎡ 이상이면서 제2형 당뇨병, 고혈압, 이상지질혈증 등을 동반한 경우에 약물을 투여하도록 하고 있다.

치료약물로는 1999년 이전에 승인된 펜터민, 디에틸프로피온, 펜디메트라진, 벤즈페타민, 올리스탯과 2012년 이후 사용되고 있는 날트렉손/부프로피온, 리라글루타이드, 로카세린, 펜터민/토피라메이트로 구분해 정리했다. 단 가이드라인에서는 약물요법의 효과보다는 안전성을 강조하고 있다. 아직 약물 별 상호작용에 대한 자료가 부족하고 부작용이 많다는 점에 무게를 둔 것이다.

▶  날트렉손/부프로피온
 날트렉손/부프로피온은 오피오이드 길항제와 항우울제 복합제로 8/90mg을 표준용량으로 한다. 단기아미노 옥시다아제 억제제와 병용할 경우 고혈압 위험을 높이고, CYP2D6 대사 약물과 병용할 경우에는 부프로피온이 CYP2D6을 억제해 항우울제, 항정신병약물, 베타차단제, 1C형 항부정맥제의 효과를 높일 수 있다.

CYP2B6 억제제인 티클로피딘과 클로피도그렐은 부프로피온의 노출량을 높일 수 있다. 역으로 CYP2B6 매개약물인 리토나비르, 로피나비르, 에파비렌즈, 카바마제핀, 페인토인 등은 부프로피온 효과를 줄일 수 있다.

부작용으로는 오심, 구토, 변비, 두통, 어지럼증, 불면증, 구갈, 설사 등이 있다. 우울증 또는 자살충동 징후가 보이면 약물투여를 중단하고, 당뇨병 약물과 병용하면 저혈당증 위험도 주의해야 한다.

▶ 리라글루타이드 3mg
리라글루타이드는 GLP-1 수용체 작용제로 위장 공복감을 지연시켜주는 기전이다. 사이토크롬 P450 관련 약물 간 잠재적 상호작용이 적고, 기본적인 GLP-1 수용체 작용제와 다르게 대사적 열화를 안정적으로 억제한다는 점이 강점으로 꼽힌다.

흔한 부작용은 오심, 구토, 식욕감소, 소화불량, 저혈당증, 피로, 어지럼증, 복부통증, 두통 등이다. 여기에 더해 갑상선암, 췌장염, 담석증, 담낭염, 중증 저혈당증에 대한 위험을 확인해야 하고 심박수도 평가해야 한다. 또 우울증 또는 자살충동이 있을 경우에는 약물투여를 중단한다.

▶ 로카세린
로카세린은 세로토닌 2C 수용체 작용제다. 가이드라인에서는 다른 세로토닌 계열 또는 항도파민 약물과 병용할 때의 상호작용을 주의하라고 강조했다. 특히 세이트존스워트와 병용할 경우에는 세로토닌 증후군 또는 악성 신경이완 증후군 위험도가 아주 높은 것으로 보고됐다. 삼환계 항우울제, 리튬, 트라마돌, 도파민 길항제 등과의 잠재적 상호작용도 간과해서는 안 된다.
판막성 심장질환 위험, 우울증, 자살충동이 있을 경우 약물투여를 중단하고 당뇨병 약물을 병용할 경우 체중감량으로 인한  저혈당증도 주의해야 한다. 또 다행증(euphoria)과 이인증(dissociation)을 고려해 용량은 1일 2회 10mg 또는 1일 1회 서방정 20mg 이상 용량은 초과하지 않도록 한다. 흔한 부작용으로는 두통, 어지럼증, 변비, 기침, 구갈, 피로, 오심 등이 있다.

▶ 펜터민/토피라메이트
펜터민/토피라메이트는 단기작용 교감신경흥분제와 장기작용 신경안정제의 복합제로 1일 1회 오전에 공복으로 복용한다. 3.75/23mg으로 첫 투여 후 14일의 간격을 두고 용량을 조절한다. 권장 유지용량은 7.5/46mg, 증량이 필요할 경우는 11.25/69mg으로 투여하되 최고 15/92mg은 넘지 않도록 한다.

경구용 피임약물, 중추신경시스템 항우울제 등과 잠재적인 상호작용을 고려해야 한다. 과도한 아드레날린반응, 자살시도 및 급성 심근증, 인지기능 장애 등이 있을 때는 약물투여를 중단해야 한다.

흔한 부작용으로는 어지럼증, 불면증, 변비, 구갈, 이상 미각 등이 있고, 크레아티닌 증가 및 혈당 감소, 대사적 산독성도 부작용으로 나타날 수 있다.

AACE·ACE 2016 비만 가이드라인

미국임상내분비학회(AACE)·내분비학회(ACE)는 2016년 비만 가이드라인을 통해 비만을 BMI 기준으로 구분해 합병증 위험도를 예측할 수 있도록 하는 한편 미국식품의약국(FDA) 승인을 받은 5개 약물의 주요 근거를 정리했다.

5개 약물은 날트렉손 ER/부프로피온 ER(제품명 콘트라브), 리라글루타이드(삭센다), 로카세린(벨빅), 펜터민/토피라메이트 ER(큐시미아), 올리스탯(제니칼)이다.

날트렉손 ER/부프로피온 ER은 32/360mg 경구용이고, 리라글루타이드 3mg은 피하투여, 로카세린은 20mg 경구용, 올리스탯은 360mg 경구용, 펜터민/토피라메이트 ER은 7.5/46mg, 15/92mg 두 가지 용량으로 경구투여한다. 약물별 차이는 있지만 전반적으로 약물들은 위약 또는 대조 약물 대비 유의한 체중감소 효과를 입증했다.

▶ 날트렉손 ER/부프로피온 ER
날트렉손 ER/부프로피온 ER의 주요 연구는 COR-1이다. 이 연구에서는 BMI 30~45kg/㎡인 18~65세 환자 1742명을 대상으로 복합제와 위약군을 비교했다. 1일 2회 전략으로 날트렉손/부프로피온 32/360mg군, 16/360mg군, 위약군으로 무작위 분류해 56주간 투여했다.

날트렉손/부프로피온군의 베이스라인 평균연령은 44.4세, 체중은 99.7kg, BMI는 36.1kg/㎡였고 위약군은 각각 43.7세, 99.5kg, 36.2kg/㎡였다.

56주시점 평가결과 32/360mg군은 6.1%, 16/360mg군은 5%, 위약군은 1.3% 체중이 감소했다. 체중이 5% 이상 감소한 비율은 위약군 대비 32/360mg군에서 48%, 16/360mg군에서 39%로 나타났다. 종합적으로 날트렉손/부프로피온군에서는 체중이 8.1%, 위약군에서는 1.8% 감소한 것으로 분석됐다. 체중이 10% 이상 감소한 비율도 각각 25%, 7%로 나타났다.

▶ 리라글루타이드 3mg
리라글루타이드 주요임상은 SCALE 연구다. 제2형 당뇨병이 없는 BMI 30kg/㎡ 이상(고혈압 또는 고혈압을 동반한 경우 27kg/㎡ 이상)인 이들을 피하투여 리라글루타이드 3mg군(2487명) 또는 위약군(1244명)으로 무작위 분류해 56주 치료효과를 비교했다.

베이스라인에서 대상환자들의 연령은 45.1세, 체중은 106.2kg, BMI는 38.3kg/㎡였다. 전기 당뇨병 동반율은 61.2%였다.

56주시점 평가결과 체중은 리라글루타이드군에서 8.4kg(9.2%), 위약군에서 2.8kg(3.5%) 감소했다. 체중 5% 이상 감소한 비율은 각각 63.2%, 27.1%였다. 10% 이상 감소한 비율은 각각 33.1%, 10.6%로 유의한 차이가 유지됐다. 단 중증 유해사건 발생률은 6.2% 대 5%로 리라글루타이드군에서 높았다.

▶ 로카세린
로카세린 주요근거로는 BLOSSOM  연구를 제시했다. 무작위 이중맹검 위약대조 연구로 BMI 30~45kg/㎡(비만 관련 동반질환이 있는 경우 27~29.9kg/㎡)인 18~65세 환자를 대상으로 했다. 환자들은 무작위로 로카세린 10mg 1일 2회군, 1일 1회군, 위약군으로 분류됐다. 모든 환자는 식습관개선 및 운동요법을 처방받았다.

1년시점에서 체중변화를 평가한 결과 로카세린 1일 2회군은 5.8%, 1일 1회군은 4.7%, 위약군은 2.8% 감소했다. △5% 이상 감소한 비율은 각각 47.2%, 40.2%, 25% △10% 이상 감소한 비율은 22.6%, 17.4%, 9.7%로 차이를 보였다.

▶ 올리스탯
올리스탯 역시 무작위 이중맹검 위약군 대조 연구를 통해 체중감량 효과를 입증한 바 있다. BMI 30~44kg/㎡인 비만환자 796명을 대상으로 올리스탯 1일 3회 60mg군, 120mg군, 위약군으로 분류해 1년시점의 체중감량 효과를 평가했다.

환자군의 평균연령은 올리스탯군 43.2세, 위약군 41.6세였고, 베이스라인 체중은 각각 100.5kg, 101.8kg, BMI는 36kg/㎡, 36.1kg/㎡이었다.

1년시점 체중은 올리스탯 60mg군  7.08kg, 120mg군 7.94kg, 위약군 4.14kg 감소했고 체중감소 효과는 2년까지 유지됐다. 체중이 5% 이상 감량된 비율은 각각 48.8%, 50.5%, 30.7%였고 2년 시점까지 유지된 비율은 올리스탯군 34%, 위약군 24%였다.

▶ 펜터민/토피라메이트
펜터민/토피라메이트 ER 복합제의 체중감량 효과는 3상임상인 CONQUER 연구에서 확인됐다. BMI 27~45kg/㎡인 18~70세의 과체중 또는 비만인 환자 2487명을 대상으로 했다. 대상환자들은 고혈압, 이상지질혈증, 당뇨병, 전기 당뇨병, 복부비만 중 2가지 이상을 동반하고 있었다.
환자들은 펜터민/토피라메이트 7.5/46mg군, 15/92mg군, 위약군으로 무작위 분류돼 56주간 치료받았다. 대상환자들의 평균연령은 51세, 체중은 102~103kg, BMI는 36.2~36.7kg/㎡이었다.

56주시점에서 체중변화를 평가한 결과 펜터민/토피라메이트 7.5/46mg군은 8.1kg, 15/92mg군 10.2kg, 위약군 1.4kg 감소됐다. 5% 이상 체중이 감소한 비율도 각각 62%, 70%, 21%로 차이를 보였다. 체중 10% 이상 감량도달률도 37%, 48%, 7%로 격차가 확인됐다. 구갈, 감각이상, 변비, 불면증, 어지럼증, 미각장애 등 유해사건은 전반적으로 펜터민/토피라메이트군에서 높았다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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