기침은 주요한 호흡기 증상으로 간주되지만 기저 원인에 따라 치료전략은 천차만별이다. 대한결핵및호흡기학회 기침 진료지침에서는 기침이 지속되는 원인을 먼저 판별하고 적절한 치료전략을 시행할 것을 강조하고 있다.

미국흉부내과학회(ACCP, CHEST)가 최근 폐암 성인환자와 만성기침 소아환자 가이드라인을 발표했다(CHEST 2017;151;861-874, 2017;151:875-883). CHEST는 폐암환자에 대해서는 증상완화제나 진해제를 우선 권고했고, 습성기침 소아환자에게는 항생제요법을 제시했다. 원인에 따른 치료전략이 완전히 다를 수 있다는 점을 보여주는 부분이다.

폐암 성인환자의 증상성 기침치료

구체적·단계적 권고사항 제시
폐암 성인환자의 증상성 기침치료 가이드라인은 2006년판을 업데이트한 것으로 CHEST 가이드라인위원회는 코크레인 통합 분석 등 최근 연구들의 분석결과를 반영했다.

게다가 2006년 CHEST 기침 가이드라인은 폐암 증상 관리 가이드라인의 일환으로  3개의 권고사항만 제시해 임상현장에서 활용하기에는 부족함이 있었다. 이번 가이드라인에서는 권고사항 및 임상적 제안사항을 더 구체적으로 제시했고, 폐암 환자의 기침 관리전략을 단계적(step-up)으로 구성했다. 임상에서의 적용성을 보완한 것이다.  

핵심근거인 코크레인 통합분석에서는 17개의 연구를 대상으로 했다. 여기에는 기침 증상완화를 위한 비약물·약물요법 관련 연구들이 모두 포함됐다. 비약물요법으로는 기침억제 전략이 제시됐다. 약물요법에는 증상완화제(demulcents), 오피오이드 계열 약물, 말초작용 진해제, 국소 마취제 등이 포함됐다. 또 기관지 근접치료(endobronchial brachytherapy)도 고려할 수 있는 치료전략으로 정리됐다.

단 CHEST 위원회는 “대부분 근거들의 수준이 낮다는 점을 고려할 때 더 효과적이고 높은 수준의 근거에 기반한 권고사항이 필요하다”며 추가적인 연구가 필요하다고 제언했다.  

기침 원인 사전평가
CHEST 가이드라인에서는 치료 전 기침 원인 평가를 권고했다. 원인이 다양한 만큼 폐암환자에 대한 원인에 따른 적절한 치료전략이 필요하다는 것. 또 치료의 목적 역시 폐암환자의 기침 증상억제로 고정된 것이 아니라 원인에 따라 변경될 수 있다고 덧붙였다.

폐암치료에도 기침이 지속되는 성인 환자들은 근거기반 가이드라인에 따라 통합적인 평가를 시행하고, 기침을 유발할 수 있는 다른 원인들이 확인되면 치료를 시행한다(등급 없음. 전문가 합의 기반).

암성·비암성 기침원인에는 종양 크기(침윤성 또는 폐쇄성)에 따른 직접적 영향, 늑막 또는 심막삼출, 무기폐(atelectasis), 감염, 위식도역류질환, 폐색전증, 만성폐쇄성폐질환(COPD) 악화, 울혈성 심부전, 식도호흡기 누공, 림프관염성 암종증, 정맥증후군, 방사선·화학요법 유발성 기침 등이 포함된다.

비약물요법
치료전략에서는 비약물요법이 우선 고려된다. 항암치료에도 불구하고 기침을 경험한 폐암환자들에게는 기침을 억제할 수 있는 운동요법을 대안으로 제시했고, 가능한 경우 약물요법과 함께 시행한다(Grade 2C).

관련 근거에서는 언어 병리학과 함께 교육, 기침관리 전략, 음성위생법, 정신교육학적 관리전략이 기침 관리에 효과를 보였다. 또 기침 억제운동 역시 기침 빈도, 중증도, 기침 관련 삶의 질을 유의하게 개선했다. 비약물요법에 대해서는 영국에서 대규모 임상시험이 진행되고 있는 가운데 우선 효과는 있다고 정리한 것이다.

이와 함께 기관지 근접치료에 대해서도 긍정적 의견을 피력했다. 단 수술, 화학요법, 외부방사선 요법 적응증에 해당되지 않는 성인환자 중 국소 기관지질환 원인의 기침이 있는 경우 전문 의료기관에서 치료를 시행하도록 했다(Grade 2C).

단계적 약물요법
가이드라인에서는 적절한 시점에 약물요법을 시행토록 했고, 중증 기침일 경우에는 적극적인 약물투여를 권고했다. 다양한 계열의 약물을 제시했는데, 계열별 내성에 따른 단계적 전략을 권고했다. 우선 기침에 대한 약물요법이 필요한 폐암 성인환자 중 별다른 내성에 대한 보고가 없을 때는 부타미레이트 계열 진해제(시럽) 등 증상 완화제나 글리세린 기반 진해제(시럽)를 1차 전략으로 제시했다(Grade 2C).

증상 완화제에 반응이 없는 경우에는 오피오이드계 약물을 부작용 프로파일을 감안해 적정용량으로 투여할 수 있다(Grade 2C). 오피오이드 계열에 내성이 있으면서 기침을 경험한 폐암 성인환자에서는 말초작용 진해제인 레보드로프로피진(levodropropizine), 모귀스테인(moguisteine), 레보클로페라스틴(levocloperastine), 크로모글리크산나트륨(sodium cromoglycate) 등의 사용을 제안했다(Grade 2C).

한 단계 더 나아가 오피오이드 계열 내성 기침을 경험한 폐암 성인환자 중 말초작용 진해제에 반응이 없는 경우 분무 리도카인/부피카바인(lidocaine/bupicavaine) 또는 벤조나테이트(benzonatate) 등 국소 마취제를 시험적으로 투여할 수 있다(등급 없음. 전문가합의 기반).
한편 수술, 화학요법, 외부방사선 요법, 기관지 근접치료, 비약물 및 약물요법에 효과가 없거나 적응증에 해당되지 않는 난치성 기침 성인환자에게 기대할 수 있는 약물에 대해서도 언급했다.

가이드라인에서는 디아제팜, 가바펜틴, 카르바마제핀, 바클로펜, 아미트립틸린, 탈리도마이드 등을 꼽았지만 아직 이 약물들의 효과와 부작용 평가를 위한 무작위 대조군 임상시험이 없다며 추가연구의 필요성을 제언했다(등급 없음, 전문가합의 기반).

만성 습성기침 지연성 박테리아기관지염 소아환자

10년 만의 업데이트
CHEST가 소아 만성기침 가이드라인을 업데이트했다. 2006년 이후 10년의 격차를 두고 업데이트된 내용으로 만성 습성기침(wet or productive cough) 소아환자 대상 항생제 사용에 초점을 맞췄다. 가이드라인을 발표한 CHEST 기침 관련 전문가 패널은 “2006년 가이드라인 이후 발표된 근거들을 통합적으로 분석한 결과 새로운 권고사항을 추가했다”고 설명했다. 가이드라인의 핵심은 효과적인 항생제요법의 지속기간, 그리고 추가평가 필요 환자군과 평가시기 등이다.

항생제 권고사항
가이드라인에서는 14세 이하면서 기저질환 또는 기침유발인자(cough pointer)가 없는 습성기침 환자를 대상으로 권고사항을 제시했다. 먼저 적절한 항생제요법이 기침을 개선했다는 점을 전제하며 표준 시행기간은 2주로 제시했다. CHEST 전문가 패널은 “다양한 근거를 통합적으로 분석한 결과 항생제 2주요법에 대한 근거는 충분하다. 하지만 4주요법은 일부 소아에서만 필요한 것으로 나타났다”고 부연했다.

항생제는 지역별 항생제 민감도를 고려하되 폐렴연쇄상구균(streptococcus pneumoniae), 인플루엔자균(haemophilus influenzae), 모락셀라 카타랄리스(moraxella catarrhalis) 등이 흔하게 나타난다는 점을 들어 타깃 항생제요법을 권고했다. 항생제 2주요법 후에도 증상이 완화되지 않으면 추가로 2주 더 투여한다.

추가적으로 통합분석에서 가장 많이 처방된 단일 항생제는 아목시실린-클라불산(Amoxicillin-clavulanate)이었고 클라리스로마이신, 에리스로마이신, 세파클로르가 그 뒤를 이었다.
항생제 4주요법 후에도 습성기침이 지속되면 흉부 CT 시행 여부에 상관없이 정량배양 및 민감도 평가와 기관지내시경을 통한 추가검사를 시행한다. CHEST 전문가 패널은 “만성 습성기침 소아환자 중 4주 항생제요법으로도 완화되지 않은 이들은 CT 검사결과에서 기관지염으로 진단될 위험이 5배 이상 높은 것으로 보고됐다”고 부연했다. 또 기저질환 평가를 위해 기관지경검사, 흉부 CT, 흡인, 면역력 검사 등 추가평가를 시행한다.

PBB 평가

가이드라인에서는 항생제 2주요법으로 증상이 완화된 후에도 지연성 박테리아성 기관지염(PBB) 가능성을 염두에 둘 것을 당부했다. PBB는 이전 가이드라인에서는 명확하게 정리되지 않은 내용이다. 이번 가이드라인에서는 PBB를 △만성 습성기침 △2주 이내 아목시실린-클라불산 등 항생제요법에 2주 이내 반응을 보일 경우 △기관지 병원균(기관지폐포세척 후 밀도≥10⁴cfu/ml)인 경우로 정의했다. 단 백일해균, 폐렴미코플라스마, 클라미디아 감염이 있는 경우는 배제했다.

PBB 정의와 관련, “만성 습성기침 소아환자의 호흡기 박테리아 밀도(≥10⁴cfu/ml)는 전향적 및 회귀연구에서 임상적 중요성이 확인됐다. 일반적으로 나타난 하기도 박테리아 병원균은 폐렴연쇄상구균(streptococcus pneumoniae), 인플루엔자균(haemophilus influenzae), 모락셀라 카타랄리스(moraxella catarrhalis)로 나타났다”고 부연했다. 한편 일부 회귀분석 연구에서는 황색포도상구균(staphylococcus aureus)이 주요한 균주로 보고되기도 했지만, 정량박테리아 분석방법을 시행하기는 어렵다고 평했다.

PBB 치료전략
PBB 치료전략에 대해서는 기존과 다른 의견을 제시했다. 2008년 영국흉부학회(BTS) 기침 가이드라인에서는 PBB 의심 소아환자에게 4~6주의 항생제요법을 권고했다. 하지만 이번 가이드라인의 통합분석에서는 일관되지 않은 내용이 제시됐다.

전향적 연구에서는 1~2주, 회귀분석 연구에서는 4~6주 또는 6~8주 항생제요법의 효과가 보고됐다. 이를 종합해 가이드라인에서는 전반적인 권고사항과 동일하게 “항생제 2주요법은 근거가 충분하고, 4주요법은 일부 소아에서 필요할 수 있다”고 정리했다. 또 “현재 발전한 항생제요법을 통해 더 짧은 기간의 초치료를 시행할 수 있다”고 덧붙였다.

향후과제
CHEST 전문가 패널은 소아에서 습성기침이 호발하는 데 비해 근거가 부족하다는 점을 강조했다. 이를 감안해 가이드라인에서는 다양한 임상상황에서 급성 감염 후 만성 습성기침 아웃컴을 결정할 수 있는 다기관 코호트 연구가 필요하다고 제언했다.

또 1차 의료기관 항생제요법 효과를 평가할 수 있는 다기관 무작위 대조군 임상시험의 필요성도 언급했다. 이 연구에는 기침 아웃컴 평가가 포함돼야 한다. 가이드라인에서 항생제 투여기간에 대한 권고사항은 제시했지만, 다양한 임상환경에 대한 항생제요법의 적정 투여기간도 세부적으로 평가해야 한다. 이와 함께 재발예방, 만성 기침 기간, 박테리아 종류 및 소아 연령 간 연관성도 확인할 필요가 있다.

특이 기침유발인자가 없고 항생제요법 후 습성기침이 지속되는 경우 추가적인 평가를 시행할 적절한 시점도 확인하고, PBB 재발 고위험군을 중심으로 한 예방전략도 고려해야 한다고 제언했다.  

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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