미국임상내분비학회(AACE)와 내분비학회(ACE)는 올해도 당뇨병 관리 가이드라인을 업데이트해 발표했다. 양 학회는 저널 Endocrine Practice에 ‘제2형 당뇨병 종합관리 알고리듬’ 제목의 가이드라인(합의성명)을 발표, 당뇨병 환자에서 합병증 예방을 목적으로 하는 고혈당 관리전략을 알고리듬으로 제시했다. 임상의들이 제2형 당뇨병 환자 치료 시 당화혈색소(A1C) 기준에 따라 생활습관개선과 약물치료를 적절히 선택하도록 안내한 것이 특징이다.

A1C 6.5% 이하
AACE·ACE는 혈당조절 목표치를 A1C 6.5% 이하로 권고했다. 다만 6.5%를 절대치로 못 박지 않고 유동적인 적용을 주문하면서, 환자 각각에 따른 맞춤치료를 유도했다. 학회 측은 우선 “중증의 동반질환이 없고 저혈당증 위험이 낮은 당뇨병 환자에게 A1C 6.5% 이하로 혈당을 조절하도록 권고한다”고 밝혔다.

반면 중증의 동반질환이 있고 저혈당증 위험이 높은 환자의 경우에는 A1C 6.5% 초과를 허용하는 동시에 개별 목표치를 정해 치료하도록 했다. 학회는 이와 관련해 “당뇨병 환자의 A1C 목표치는 연령, 동반질환, 당뇨병 이환기간, 저혈당증 위험, 순응도, 잔여수명 등 다양한 요인에 따라 개별화돼야 한다”고 강조했다.

알고리듬
AACE·ACE는 당뇨병의 진행 정도, 즉 A1C 수치에 따른 고혈당 치료전략을 알고리듬으로 제시했다. A1C 수치(7.5% 미만  또는 이상, 9.0% 초과)에 따라 생활요법과 함께 단독, 2제, 3제 약물요법을 선택할 수 있도록 도식화해 설명한 것이다. 이 알고리듬을 따라가면 당뇨병의 중증도를 기준으로 차별화되는 각 기전의 혈당강하제를 선택·적용할 수 있다.

A1C 7.5% 미만
A1C 기저치가 7.5% 미만인 제2형 당뇨병 환자에게는 생활요법과 함께 혈당강하제 단독요법을 1차적으로 적용한다. 반면 진단시점의 A1C가 7.5% 이상일 경우에는 처음부터 2제 병용요법을 적용하도록 했다. 9.0%를 초과하는 초고위험군은 2제 또는 3제 병용요법의 대상이다.

1차선택에서 주목되는 점은 대부분의 가이드라인이 메트포르민을 유일한 단독요법으로 권고하는 것과 달리 다양한 약제를 선택할 수 있도록 했다는 것이다. 환자와 약제특성에 따른 맞춤치료를 고려한 결정이다. 다만 1차선택 약제로 제시된 계열의 선호도에는 차등을 두고 있다.

위험 대비 혜택 따라 차등
여러 약제를 단독요법에 포함하기는 했어도, 1순위는 메트포르민이 자리를 지켰다. 메트포르민이 가장 안전하고 혜택이 크다는 설명이다. 가이드라인은 메트포르민 ＞ GLP-1 수용체 작용제 ＞ SGLT-2 억제제 ＞ DPP-4 억제제 ＞ 티아졸리딘디온계 ＞ α-글루코시다제 억제제＞ 설폰요소제/글리나이드 순으로 단독약제 선택에 차등을 뒀다.

이 가운데 메트포르민·GLP-1 수용체 작용제·SGLT-2 억제제·DPP-4 억제제·α-글루코시다제 억제제는 부작용이 적으며 잠재적 혜택이 있는 약제로, 티아졸리딘디온계·설폰요소제/글리나이드는 사용에 주의가 필요한 약제로 분류했다. 약제의 위험 대비 혜택을 고려해 선택하도록 유도한 것이다.

2제요법
진단시점의 A1C가 7.5%를 넘는 경우에도 2제요법을 적용하지만, 단계적 약물전략을 통해서도 2제요법으로 치료를 강화할 수 있다. 가이드라인은 단독요법에도 불구하고 3개월 이내에 혈당 목표치에 도달하지 못하는 경우 다른 혈당강하제를 추가하는 2제요법으로 전환하도록 권고했다. A1C가 7.5% 이상일 경우에는 처음부터 2제요법으로 치료를 시작한다.

2차선택
메트포르민 또는 여타 혈당강하제 1차치료에 실패할 경우의 2차선택 역시 선호도를 차등화했다. 가이드라인은 GLP-1 수용체 작용제 ＞ SGLT-2 억제제 ＞ DPP-4 억제제 ＞ 티아졸리딘디온계 ＞ 기저 인슐린 ＞ α-글루코시다제 억제제 ＞ 설폰요소제/글리나이드 순으로 단독약제에 추가할 수 있는 2차선택을 권고했다. GLP-1 수용체 작용제, SGLT-2 억제제, DPP-4 억제제가 상대적으로 높은 점수를 받았고, 기저 인슐린 치료가 2제 병용요법부터 등장한다.

3제요법
2제요법 단계에서도 3개월 이내에 목표치 달성이 어려울 경우 3제요법으로 진행한다. 3제요법의 약제선택은 GLP-1 수용체 작용제 ＞ SGLT-2 억제제 ＞ 티아졸리딘디온계 ＞ 기저 인슐린 ＞ DPP-4 억제제 ＞ α-글루코시다제 억제제 ＞ 설폰요소제 순으로 권고했다.

여기서도 치료에 실패할 경우에는 최종적으로 약제 추가 또는 인슐린 요법의 강화가 적용된다. 한편 기저시점의 A1C가 9.0%를 초과하는 고위험군에서는 증상의 유무에 따라 2·3제요법(무증상) 및 인슐린 ± 여타 약제(유증상)의 적용과 함께 인슐린 강화로 이어지는 공격적 치료전략을 강조했다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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