미국심장학계가 새로운 고혈압 가이드라인을 발표, 관상동맥질환(CAD, coronary artery disease) 환자의 심혈관사건 재발예방을 위한 혈압 목표치를 140/90mmHg 미만으로 제시하고 나섰다. 심혈관사건 2차예방을 위해 혈압을 130/80mmHg 미만으로 조절하도록 주문했던 과거의 목표치를 완화한 것이다. 여기에 80세 이상 고령 관상동맥질환 환자의 혈압 목표치를 150/90mmHg 미만으로 권고, 기존의 적극적인 혈압조절에 대비되는 입장을 고수하고 있어 학계의 반응이 주목된다.

미국심장학회(ACC)·심장협회(AHA)·고혈압학회(ASH)는 지난 2015년 ‘관상동맥질환 환자의 고혈압 치료’에 관한 공동성명 형식의 가이드라인을 발표했다. 2007년 AHA가 단독으로 선보인 ‘허혈성 심장질환 예방과 관리를 위한 고혈압 치료’ 가이드라인을 업데이트 한 것으로, 최근 학계에서 일고 있는 혈압 목표치 논란을 염두해 순환기를 대표하는 세 학회가 공통된 목소리를 담아냈다.

130/80~140/90mmHg

가장 주목되는 부분은 관상동맥질환 환자의 심혈관사건 예방을 위해 혈압을 얼마나 낮출 것이냐에 대한 합의안(consensus)이다. 학회는 “고혈압이 있는 관상동맥질환 환자의 심혈관사건 2차예방을 위해 혈압 목표치를 140/90mmHg 미만으로 하는 것이 타당하다(Class IIa, Level B)”고 밝혔다. 2007년의 AHA 가이드라인은 안정형 협심증이나 급성관상동맥증후군 등 CAD 환자의 혈압을 130/80mmHg 미만으로 조절하도록 주문한 바 있다.

2015년 가이드라인은 140/90mmHg 미만을 타당한 기준으로 받아들이면서도, 환자의 임상특성에 따라 일부 관상동맥질환 환자에서 집중적인 혈압조절의 필요성 또한 언급하고 있다. “심근경색증 병력, 뇌졸중 또는 일과성뇌허혈발작(TIA), 관상동맥질환 위험도에 준하는 질환(경동맥질환, 말초동맥질환, 복부대동맥류) 등 일부에서는 130/80mmHg 미만을 고려해 볼 수도 있다(IIb, B)”는 내용이다.

안정형 협심증

안정형 협심증 환자의 심혈관사건 2차예방을 위한 약물치료 전략으로는 베타차단제(심근경색증 병력자), 안지오텐신전환효소억제제 ACEI 또는 안지오텐신수용체차단제 ARB(심근경색증 병력, 좌심실수축기능장애, 당뇨병, 만성 신장질환 환자), 티아지드 또는 티아지드 유사 이뇨제를 권고했다(I, A).

“심근경색증, 좌심실기능장애, 당뇨병, 단백뇨 만성 신장질환이 없는 경우에는 이들 약물의 병용 또한 고려해 볼 수도 있다(IIa, B)”는 설명이다. 또 “협심증이나 고혈압 어느 한 쪽이 조절되지 않을 경우에는 베타차단제, ACEI, 티아지드 이뇨제에 칼슘길항제 CCB(long-acting dihydropyridine) 추가를 고려할 수 있다(IIa, B)”고 덧붙였다. 혈압 목표치는 140/90mmHg 미만(I, A)으로 정한 가운데, 역시 일부 환자에서 130/80mmHg 미만(IIb, B)의 가능성도 열어 놓았다.

급성관상동맥증후군

혈역학적으로 안정된 상태를 유지하는 급성관상동맥증후군 환자에게는 140/90mmHg 미만(IIa, C)이 권고된 가운데, 퇴원시점에서 130/80mmHg 미만(IIb, C)의 조절도 타당하다는 언급이 있었다. 특히 이들 환자에서는 관상동맥 관류 감소와 허혈 악화의 가능성을 고려해 혈압을 천천히 조절하고, 이완기혈압 60mmHg 미만 강하를 피하도록 주의가 요구됐다.

항고혈압제 치료에는 금기사항이 없는 한 내성 교감신경 흥분작용(intrinsic sympathomimetic activity)이 없는 속효성 베타1-선택적 베타차단제(metoprolol tartrate, bisoprolol)의 첫치료가 권고됐다. 또한 증상발현 24시간 이내에 베타차단제 경구투여 시작을(I, A), 중증 고혈압 또는 허혈 진행 중인 환자에게는 정맥주사형 베타차단제를 고려할 수도 있다고 주문했다(IIa, B).

베타차단제 사용에 금기사항이 있거나 불내약성을 야기하는 부작용이 나타나면 좌심실기능장애 또는 심부전이 없을 경우 비디하이드로피리딘계 CCB(verapamil, diltiazem)로 대체가 가능하며, 베타차단제 단일요법으로도 고혈압이나 협심증이 조절되지 않을 시에는 ACEI 최적 사용 후 지속형 디하이드로피리딘계 CCB 추가가 고려된다(I, B). 혈역학적으로 안정한 상태에서 고혈압이 지속되거나 전벽부 심근경색증(anterior MI), 좌심실기능장애 또는 심부전의 증거, 당뇨병 등이 있는 환자의 경우 ACEI(I, A) 또는 ARB(I, B)가 추가될 수 있다. 학회는 또 급성관상동맥증후군·고혈압 환자에서 혈압을 낮추고 허혈 또는 폐울혈을 완화하기 위해 질산염(nitrate)이 반드시 고려돼야 한다고 밝혔다(I, C).

심부전

허혈 기원의 심부전 환자에게도 역시 140/90mmHg 미만과 함께 일부에서 130/80mmHg 미만의 혈압조절이 권고됐다. 약물치료에서는 ACEI 또는 ARB, 베타차단제(carvedilol, metoprolol succinate, bisoprolol, nebivolol), 알도스테론길항제 등이 혈압강하와 함께 심혈관 예후를 개선하는 약제로 권고됐다(I, A). 이뇨제는 혈압조절에 더해 증상과 연관된 체액용적 과부하를 역전시키기 위해 사용돼야 한다는 설명이다.

대한고혈압학회

2013년 대한고혈압학회 고혈압 진료지침은 “고혈압이 허혈성 심장질환이 주요 위험인자로 급성 심근경색증의 발생에 관여한다”고 명시하고 있다. “수축기혈압이 140mmHg 이상이면 모든 연령에서 허혈성 심장질환의 발생이 매우 가파르게 증가하고, 120mmHg 이상에서는 혈압이 높아짐에 따라 사망률이 증가한다”는 설명이다.

따라서 관상동맥질환 환자의 고혈압 관리는 심혈관사건 2차예방 차원에서 적극적으로 이뤄져야 한다. 심혈관질환 환자 역시 혈압이 경계치(140/90mmHg) 미만이라도 130~135/85~90mmHg인 고혈압 전단계 2기부터는 고위험군으로 분류돼 약물치료를 시작할 수 있도록 했다. 반면 지침은 “관상동맥질환이 있는 경우 수축기혈압을 130mmHg 미만으로 낮추는 것은 증거가 일관되지 않기 때문에, 목표치를 140mmHg 미만으로 권고한다”고 밝혔다.

항고혈압제 치료와 관련해서는 “급성 심근경색증 후 1일에서 1개월 사이에는 베타차단제가 고려돼야 하며, ACEI도 유효하다”고 설명했다. 또 “이 외의 다른 허혈성 심장질환에서는 어떠한 혈압약도 사용 가능하다”며 “증상이 있는 협심증에서는 베타차단제와 칼슘길항제(CCB)가 우선적으로 고려된다”고 부연했다.

지침은 환자의 특성을 고려한 항고혈압제 선택에서 관상동맥질환 환자에게 ACEI, ARB, CCB를 내세웠다. 한편 지침은 “대사증후군이 있는 고혈압 환자에서 항고혈압 치료는 강압효과 뿐만 아니라 대사이상과 인슐린감수성에 유리하거나 적어도 해로운 영향이 없는 약제를 선택해야 한다”며 “ACEI, ARB, CCB를 우선적으로 선택한다”고 밝혔다.

대한고혈압학회는 “고혈압은 심부전의 가장 중요한 위험인자”라며 “이뇨제, 베타차단제, ACEI, ARB 등 대부분의 고혈압 약물이 심부전 예방에 도움이 된다”고 밝혔다. 특히 “베타차단제, ACEI, 알도스테론차단제가 심부전의 악화요인인 교감신경과 레닌-안지오텐신-알도스테론계(RAAS)를 억제하는데 유효하므로 우선적으로 권한다”고 부연했다.

“고혈압 환자에서는 심방세동이 흔하게 나타나지만, 혈압을 잘 조절하면 이를 예방할 수 있다”는 것이 대한고혈압학회 진료지침의 설명이다. 고혈압 환자에게 심방세동이 동반되면 혈전색전증의 위험이 높아지기 때문에 대부분에서 항혈전치료가 요구되는데, 이들 환자에서 혈압조절이 항혈전치료로 인한 출혈을 예방하는데도 효과가 있다.

지침은 약물치료와 관련해 “심방세동의 맥박수 조절을 위해 베타차단제와 비디하이드로피리딘 CCB를 권한다”는 설명과 함께 “좌심실비대가 있는 고혈압 환자에게는 ACEI와 ARB가 심방세동의 1차에방이 도움이 된다”고 밝혔다. 하지만 이미 심방세동이나 죽상동맥경화증이 있는 환자에게는 ARB의 효과가 미미했다는 설명이 추가됐다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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