위험인자 고혈압
고혈압 치료의 당면과제는 혈압을 적정수준으로 조절하는 것이지만, 궁극적인 목적은 심혈관질환 및 사망의 예방이다. 대한고혈압학회 진료지침에서는 고혈압 치료의 목적을 분명히 적시했고, 심뇌혈관질환 환자도 혈압조절을 통해 심뇌혈관질환 진행을 억제하고 재발 및 사망을 예방해 삶의 질을 향상시켜야 한다고 강조하고 있다. 고혈압 치료를 혈압조절뿐만 아니라 심혈관질환 위험인자의 통합적인 관리차원에서 접근해야 한다는 것이다.
고혈압과 함께 심뇌혈관질환 주요 위험인자로는 이상지질혈증, 당뇨병, 만성신장질환 등이 꼽힌다. 특히 이상지질혈증은 심혈관질환 관리를 위한 핵심 인자로 부각되고 있다. 미국심장학회·심장협회(ACC·AHA)는 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 예방 및 치료를 위한 주요 타깃으로 지질을 꼽고 있다.
고혈압·이상지질혈증 동반위험
고혈압이나 이상지질혈증이 있으면 다른 위험인자가 추가적으로 발생할 위험이 높다는 점도 주시해야할 대목이다. 한국지질동맥경화학회의 Dyslipidemia Fact Sheet 2015에서는 고혈압 환자 중 62.8%가 이상지질혈증을 동반하고 있는 것으로 나타났다. 약 3분의 2에 해당하는 비율로, 고혈압 환자 중 대부분은 항고혈압 치료와 함께 지질 치료를 받아야 한다는 것이다.
또 2014년 국민건강영양조사 결과 고혈압 조절률(140/90mmHg 미만)과 이상지질혈증 조절률(총콜레스테롤 200mg/dL 미만)이 각각 45.7%, 38.6%로 50% 미만으로 보고됐다. 심혈관질환 및 사망 위험이 높은 고혈압·이상지질혈증 동반 환자에 대한 적극적인 조절이 강조되는 배경이다.
순응도 문제해결의 열쇠, 복합제
고혈압·이상지질혈증 동반환자에서 항고혈압제와 스타틴이 주요한 치료전략으로 제시되는 가운데 복합제의 필요성이 강조되고 있다. 고혈압과 이상지질혈증 모두 장기적인 치료가 필요한 만성질환이라는 점을 고려할 때 높은 순응도가 유지돼야하기 때문이다.
이탈리아 1차 의료기관을 대상으로 진행한 연구(Circulation. 2009)에서는 순응도가 높은 환자군에서만 낮은 환자군 대비 급성 심혈관사건 위험이 38% 감소된 것으로 보고됐다. 복용하는 고혈압 약물의 개수가 늘어날수록 순응도가 감소한다는 결과(Clin Ther. 2007)도 제시된 바 있다.
병용요법보다 복합제의 순응도가 높다는 연구결과도 보고됐다. 2014년 발표된 연구(BMJ. 2014)에서는 스타틴, 항고혈압제, 아스피린 중 2가지 성분으로 구성된 복합제와 병용요법을 비교했을 때 복합제군에서 순응도가 유의하게 개선된 것으로 나타났다.
즉 고혈압·이상지질혈증 동반환자의 장기적인 심혈관질환 및 사망 예방을 위해 항고혈압제와 스타틴의 복합제가 순응도까지 포함해 효과적인 치료혜택을 보일 수 있다는 것이다.
피타바스타틴
다양한 심혈관계 복합제 중 피타바스타틴/발사르탄 복합제는 최근 효과와 안전성의 근거를 확보한 치료전략이라는 점에서 눈에 띈다. 특히 피타바스타틴은 다른 스타틴 대비 효과와 안전성 측면에서 동등하거나 뛰어난 것으로 보고되고 있다. 효과 측면의 근거로는 이상지질혈증환자 821명을 대상으로 아토르바스타틴과 비교한 연구(Clin Lipidol. 2009)를 꼽을 수 있다.
이 연구에서는 피타바스타틴 2mg과 아토르바스타틴 10mg, 피타바스타틴 4mg과 아토르바스타틴 20mg의 LDL 콜레스테롤 감소폭을 비교했다. 그 결과 피타바스타틴 2mg과 아토르바스타틴 10mg은 각각 37.9mg/dL, 37.8mg/dL 감소했다. 피타바스타틴 4mg과 아토르바스타틴 20mg은 각각 44.6mg/dL, 43.5mg/dL 감소해 유사한 효과를 보였다. 이와 함께 비HDL콜레스테롤 감소, 중성지방 감소, HDL 콜레스테롤 증가에서도 양 치료군의 효과는 비슷했다.
한국인 급성 심근경색증 환자(ST분절상승 및 비ST분절상승 포함)를 대상으로 한 LAMIS Ⅱ 연구도 피타바스타틴의 효과를 간접적으로 제시하고 있다. 이 연구에서 피타바스타틴 복용군의 주요심혈관사건(MACE) 발생률은 9.61%로 나타났는데 한국급성심근경색증등록사업연구(KAMIR)에서 스타틴을 복용한 환자들의 MACE 발생률은 14.5%로 보고된 바 있다(JACC. 2011). 즉 LAMIS Ⅱ 연구에서 임상적으로 의미가 있는 차이를 보고한 것이다.
당뇨병 안전성 담보
특히 피타바스타틴은 현 시점에서 당뇨병 관련 안전성을 확보한 유일한 스타틴이라는 점에서도 의미가 있다. 미국식품의약국(FDA)이 2012년 스타틴 관련 임상시험과 메타분석, 역학자료를 기반으로 스타틴이 당뇨병 위험을 높일 수 있다고 경고한 가운데 피타바스타틴은 주요 근거에서 당뇨병 위험을 높이지 않을 뿐만 아니라 감소시켜주는 것으로 나타났다.
주요 근거인 J-PREDICT 연구에서는 일본인 내당능장애 환자 1240명을 생활습관개선군과 생활습관개선 + 피타바스타틴 1~2mg군으로 분류해 평가했다. 72개월 치료시점의 당뇨병 발생위험은 피타바스타틴군에서 18% 낮은 것으로 나타났다.
메타분석(atherosclerosis. 2015)에서도 이와 동일한 결과가 확인됐다. 피타바스타틴 임상시험 15개를 포함해 분석한 결과 피타바스타틴은 위약이나 다른 스타틴과 다르게 혈당대사 또는 당뇨병 발생에 관련된 유해한 영향을 미치지 않는 것으로 나타났다.
한편 이런 근거들을 기반으로 영국식약처(MHRA)는 2016년 3월 피타바스타틴이 당뇨병 관련 징후나 위험이 없다고 발표했고 독일, 스페인, 스웨덴, 그리스, 네덜란드, 포르투칼, 대만 등의 보건당국도 동일한 내용을 발표한 바 있다.
발사르탄 당뇨병 위험 감소
복합제의 또 다른 축을 이루는 항고혈압제 발사르탄은 안지오텐신수용체차단제(ARB)다. 칸데살탄, 이르베살탄, 로살탄, 올메살탄, 텔미살탄 등 다른 ARB와 비교한 결과(Int J Clin Pract. 2009) 발사르탄은 용량별로 동일하거나 더 뛰어난 수축기혈압 감소효과를 보였다.
폭넓은 적응증을 가지고 있다는 것도 강점이다. 발사르탄은 고혈압뿐만 아니라 심부전, 심근경색증에 대한 적응증도 가지고 있다. 심부전에 대한 주요 근거는 Val-HeFT(NEJM. 2001) 연구다. 이 연구에서는 심부전 환자에게 발사르탄을 투여한 결과 심혈관사건 및 심혈관 사망위험이 44% 감소됐다. 심근경색증 근거인 VALIANT 연구에서는 발사르탄이 심근경색증 환자의 사망위험을 감소시킨 것으로 보고됐다.
당뇨병 위험도 유의하게 감소시켰다는 점도 눈여겨볼 점이다. VALUE 연구 추가분석(Hypertension. 2006)에서는 발사르탄과 암로디핀의 장기간 치료효과를 평가했다. 3.2년 치료전략을 평가한 결과 양군의 뇌졸중, 심근경색증, 모든 원인 사망에서는 차이가 없었다.
하지만 새로운 당뇨병과 심부전 발생위험은 발사르탄군에서 유의하게 낮았다. 당뇨병 발생위험은 치료중단 분석(censored)과 치료의향 분석(intention-to-treat) 모두에서 암로디핀 대비 각각 22%, 18% 감소한 것으로 나타났다.
NAVIGATOR 연구(NEJM. 2010)에서도 발사르탄의 당뇨병 위험 감소효과가 확인됐다. 내당능장애가 있는 심혈관질환 혹은 심혈관 위험인자 동반 환자 9306명을 대상으로 진행된 이중맹검 무작위 임상시험이다. 연구에서는 환자들을 발사르탄군(1일 최고 160mg)과 위약군(나테글리나이드 또는 위약)으로 분류해 평균 5년간 관찰했다. 누적 당뇨병 발생률은 발사르탄군에서 33.1%, 위약군에서 36.8%로 발사르탄군이 위험을 14% 낮춘 것으로 나타났다.
당뇨병 위험을 유의하게 감소시켰다는 점도 눈여겨볼 점이다. VALUE 연구에서는 당뇨병 환자를 포함한 고위험 고혈압 환자의 당뇨병 발생위험을 암로디핀 대비 23% 감소시켰다.
또 NAVIGATOR 연구(NEJM. 2010)에서도 내당능장애 동반 심혈관질환 환자 9306명을 대상으로 발사르탄과 위약군을 6년간 관찰한 결과 발사르탄군에서 당뇨병, 심혈관 사망, 비치명적 심근경색증 발생위험이 14% 낮았다.
피타바스타틴/발사르탄 복합제인 리바로 브이는 2/80mg, 4/80mg, 발사르탄은 CYP 450 3A4로 대사되지 않고, 피타바스타틴은 CYP2C9에서 2% 미만으로 대사된다. 즉 각 성분이 상호작용이 거의 없다는 것이다. 다른 스타틴과 ARB 복합제가 CYP 2C9나 3A4로 대사되기 때문에 상호작용의 우려를 배제할 수 없다는 점에서 안전성에 강점을 더할 수 있는 부분이다. |
임세형 기자 shlim@mostonline.co.kr
<저작권자 © THE MOST, 무단 전재 및 재배포 금지>
혈당 안전성도 겸비한 치료옵션"">
"강력한 LDL-C 강하효과와 폭넓은 심혈관 혜택
