고혈압을 논할 때 대사증후군을 빼놓을 수 없다. 대사증후군은 HDL 콜레스테롤 수치가 남성 40mg/dL·여성 50mg/dL 미만이면서 혈압(130/85mmHg), 혈당(100mg/dL), 중성지방(150mg/dL)은 높고 복부비만(남성 90cm·여성 85cm 이상)인 경우를 말하는데 이 중 3가지 이상에 해당될 경우 진단할 수 있다.

심혈관 위험인자들이 집단으로 발현되는 종합적인 병태가 바로 대사증후군이다. 이들 심혈관 위험인자는 상호 깊은 유대관계를 맺으며 군집하는데, 이럴 경우 심혈관질환을 야기하는 힘이 더욱 커진다.

고혈압

‘침묵의 살인자’로 불리는 고혈압의 가장 큰 특징 중 하나는 높은 혈압에 더해 비만·고혈당·이상지질혈증 등 대사질환을 동반하는 사례가 매우 흔하다는 것이다. 부지불식간(不知不識間)에 여타 심혈관 위험인자들과 연합해 심혈관사건 위험을 높인다.

이들 심혈관 위험인자는 상당한 친분을 유지하고 있는데, 고혈압·고혈당·이상지질혈증·비만 등이 상호영향을 주고 받으며 각각의 유병원인으로 작용한다. 더 나아가 인자들 간 교차작용(cross talk)으로 죽상동맥경화증을 악화시키고, 궁극적으로는 혈압조절과 심혈관합병증 예방을 더 어렵게 만든다.

일련의 국내 역학 데이터에 따르면, 고혈압 환자에서 당뇨병과 이상지질혈증 유병률이 62.5%와 62.8%로 여타 심혈관 위험인자의 동반 가능성이 높다. 최근 보건당국이 발표한 한국인 임상 데이터를 보면, 고혈압이 대사증후군의 핵심을 이루고 있다. 건강보험심사평가원이 최근 5년간 대사증후군 관련 질환의 건강보험 심사결정 자료를 분석한 결과, 대사증후군 관련 질환의 절반가량이 고혈압(585만명)이었다. 나머지는 당뇨병(258만명), 고지혈증(144만명), 심혈관질환(102만명), 뇌혈관질환(101만명) 순으로 고혈압 환자에서 여타 대사질환 동반 가능성이 높다는 것을 다시 한 번 확인시켜 주었다.

미국내분비학회(ENDO) 저널에 발표된 또 다른 한국인 역학연구에 따르면, 대사증후군 구성인자 가운데 당뇨병과 고혈압이 사망위험에 가장 큰 영향을 미치는 것으로 보고됐다. 성균관의대 성기철·이은정 교수팀(강북삼성병원 순환기내과·내분비내과)이 원내 건강검진 환자 15만명 이상의 데이터를 후향적으로 관찰한 결과, 대사증후군 환자의 사망률이 1.6배 높은 가운데 고혈압과 당뇨병이 유의하게 영향을 미치는 것으로 나타났다.

이상지질혈증

이상지질혈증이 고혈압·고혈당·비만 등 여타 심혈관 위험인자와 동반돼 상호작용하며 심혈관질환 위험을 가중시킨다는 점도 우리나라 대사증후군 유병률을 급증시키는 원인으로 작용한다. 한국지질동맥경화학회가 보고한 ‘Dyslipidemia Fact Sheet in 2015’ 데이터를 보면, 비만 환자의 이상지질혈증 유병률은 62.2%, 복부비만의 경우 66.2%에 달한다.

당뇨병 환자의 경우 4명 중 3명(73.1%)이 이상지질혈증을 동반했으며, LDL 콜레스테롤 100mg/dL 이상의 엄격한 기준을 적용할 경우 10명 중 9명(92.4%)에서 이상지질혈증이 함께 이환돼 있었다. 고혈압도 같은 양상이다. 고혈압 환자 3명 중 2명(62.8%)이, 대사증후군 환자는 3명 중 1명(32.1%)이 이상지질혈증을 동반했다.<그림 1>

당뇨병

당뇨병은 비만·인슐린 저항성과의 연관으로 인해 대사증후군 위험을 높이는 대표적인 심혈관 위험인자에 속한다. 이 역시 여타 심혈관 위험인자와 강력하게 동반이환된다는 점을 방증하는 데이터가 상존한다. 가장 대표적인 사례가 최근 대한당뇨병학회가 발표한 ‘Korean Diabetes Fact Sheet 2016’이다.

당뇨병이 고혈압, 이상지질혈증 등 심혈관 위험인자를 동반할 가능성이 상당히 높다는 것을 여실히 확인할 수 있다. 2014년 현재 30세 이상 성인 당뇨병 환자의 54.7%가 고혈압을 동반하고 있다. 65세 이상 고령층에서는 고혈압 동반율이 71.7%로 급격히 증가한다.<그림 2>

비만

비만도 마찬가지다. 대한비만학회는 비만 치료지침을 통해 “비만할수록 제2형 당뇨병 발생의 위험이 증가한다”고 명시하고 있다. “제2형 당뇨병의 위험은 체질량지수(BMI) 1kg/m2마다 20%씩 증가한다. 이로 인해 제2형 당뇨병의 위험이 정상인에 비해 BMI 27~30kg/m2까지는 약 100%, 그 이상에서는 약 300% 높아지는 것으로 알려져 있다”는 설명이다. 지침의 언급에 따르면, “비만은 관상동맥질환의 위험을 50% 높일 뿐 아니라 남녀 모두에서 모든 종류의 심혈관질환에 의한 사망률을 50% 높이며, 뇌경색에서는 허혈성 뇌경색에서만 비만으로 인한 상대적 위험이 1.64배 유의하게 높았다.”

심혈관질환 위험

대사증후군은 심혈관질환 위험인자들이 단순히 군집하는데 그치지 않고, 이로 인해 궁극적인 심혈관사건 위험을 배가시킨다는 데 문제의 심각성이 있다. 심혈관 위험인자 집단발현의 심각성을 보여주는 사례로는 Lancet에 발표된 INTERHEART 연구가 대표적이다.

총 52개국 3만명(사례군 1만 5152명, 대조군 1만 4820명)가량의 환자들을 대상으로 심근경색증 위험인자의 영향력을 조사한 대규모 사례-대조연구(case-control study)다. 각각의 위험인자를 보면 여타 변수를 보정한 상태에서 △ApoB/ApoA1 비율(odds ratio 3.25, 99% CI 2.81-3.76) △흡연(2.87, 2.58-3.19) △사회·심리적 요인(2.67, 2.21-3.22) △당뇨병(2.37, 2.07-2.71) △고혈압(1.91, 1.74-2.10) △복부비만(1.62, 1.45-1.80) 순으로 급성 심근경색증 위험이 증가했다.

모이면 힘 배가돼

문제는 여기서 끝나지 않는다. 다중 위험인자 발현이 심근경색증 위험에 미치는 영향 또한 분석했는데 개별 인자로 볼 때 심근경색증 위험도는 위험인자가 없는 경우와 비교해 흡연 2.9배, 당뇨병 2.4배, 고혈압 1.9배였다. 하지만 이들 3개 인자가 동시에 발현되는 경우 위험도는 13.0배까지 급증했다.

흡연, 당뇨병, 고혈압에 지질이상까지 합쳐지면 위험도는 42.3배, 여기에 복부비만까지 더해지면 위험도가 68.5배로 높아진다. 위험인자 수에 따른 심혈관질환 위험이 1+1=2라는 단순한 산술적 합산과는 다르게 기하급수적으로 증가한다는 것을 엿볼 수 있다.

더하기 아닌 곱셈효과

미국 사우스웨스턴의대의 Scott M. Grundy 교수는 이와 관련해 “이상지질혈증, 고혈압, 고혈당, 혈전, 염증 등의 5개 심혈관 대사성 위험인자들이 통상 집단적으로 발생한다”고 설명했다. 그는 “이러한 위험인자의 다중발현이 임상에서 자주 관찰되며, 연구에서도 매우 많은 사례가 보고되고 있다”고 부연했다.

Grundy 교수는 또 이렇게 위험인자의 수가 증가하면 그 파급효과가 배수 형태로 커진다는 점을 강조했다. “위험인자 증가 시 동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 위험이 1+1=2의 단순한 산술적 합산이 아니라 3, 4, 5의 형태로 상승한다”는 말이다. 그는 “개별 위험인자를 합산한 결과보다 심혈관질환 전체 위험도가 더 높을 수 있다는 것을 의미한다”며 “MRFIT 등의 연구에서도 심혈관 대사성 위험인자의 경우, 1 더하기 1이 2가 아니라 그 이상이 될 수 있다는 결론에 도달했다”고 밝혔다.

인자 간 교차작용

전문가들은 위험인자 다중발현 시 나타나는 심혈관질환 위험도 급증의 이유를 위험인자 간의 상호작용에서 찾고 있다. 고혈압, 고혈당(인슐린 저항성), 비만, 지질이상 등의 위험인자가 겹칠 경우 서로 영향을 주고 받으며 지방선조(fatty streak) - 섬유성 경화반 - 불안정형 경화반을 거치는 죽상동맥경화증 악화의 원인으로 작용한다는 것이다. 대사증후군이 비만 - 인슐린 저항성 - 고혈압·이상지혈증·고혈당 - 죽상동맥경화증 - 심혈관질환의 과정을 거친다는 데는 전반적으로 의견이 일치되고 있다.

죽상동맥경화증 차단

이 같은 과정을 통해 발현되는 죽상동맥경화증의 진행 과정에서 혈관 긴장도(vascular tone)나 염증 등을 조절하는 내피세포의 기능장애가 일관되게 유발된다. 내피세포기능장애는 여타 위험인자와 상호작용해 경화반 악화에 지속적으로 영향을 미친다. 불안정형 경화반이 파열돼 혈전색전증을 유발하면 뇌졸중 또는 급성관상동맥증후군(ACS)으로 이어진다.

현재까지의 기초연구에 따르면, 심혈관질환의 기저병태인 죽상동맥경화증은 고혈압·이상지질혈증·당뇨병·흡연 등의 위험인자들이 내피세포기능장애를 초래해 죽상경화성 혈관환경을 만드는 기전으로 이해되고 있다. 또 죽상동맥경화증이 일단 발생하면 이미 화살이 시위를 떠난 상태로 심혈관질환으로의 귀결을 되돌리기가 힘들다는 것이 중론이다.

즉, 위험인자 발현과 심혈관사건의 중간단계인 죽상동맥경화증을 사전에 차단하는 것이 심혈관질환 극복의 핵심열쇠인 셈이다. 또 이 죽상동맥경화증의 발현을 막기 위해서는 다발되는 위험인자들 간의 상호작용을 막는 것이 무엇보다 중요하다. 대사증후군을 구성하는 고혈당, 고혈압, 지질이상, 복부비만을 두고 하는 말이다.

심혈관 위험인자 종합관리

이 경우 고혈압 환자에서 지질이나 혈당을 측정해 위험인자 또는 여타 질환의 동반현상을 관찰하고, 총체적인 심혈관질환 위험도를 고려해 추가적인 치료가 동시에 적용될 수도 있다. 다른 개별 위험인자를 갖고 있는 환자에서도 마찬가지다. 향후의 죽상동맥경화증 또는 보다 궁극적인 죽상동맥경화성 혈관질환에 미칠 위험성을 사전에 예측한 후, 정상 또는 증상이 드러나지 않는 단계에서부터 적극적인 위험인자 관리가 이뤄진다.

이를 심혈관 위험인자 종합관리 패러다임이라 부르는데, 이는 곧 약물의 병합요법과 직결된다. 그런데 병합요법에서는 놓치지 말아야 할 명확한 개념정리가 필요하다. 심혈관 위험인자 관리에서 병합요법은 다중 위험인자의 발현과 이들의 상호작용으로 인한 죽상동맥경화증의 악화가 심혈관질환 위험을 급격히 증가시킨다는 데 근거하고 있다. 따라서 약물 병합요법의 개념은 위험인자의 조절과 함께 동맥경화를 악화시키는 혈관의 구조적·기능적 변화까지 고려해야 한다. 따라서 어떤 약제를 선택하느냐가 상당히 중요하다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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