영국 국립골다공증가이드라인그룹(NOGG)은 지난 3월 골다공증 예방 및 치료에 대한 임상적 가이드라인을 발표했다. 이 가이드라인은 영국골연구학회·노인의학회·관절염학회, 국제골다공증재단, 1차의료기관 류마티스학회, 왕립약학회, 영국내분비학회 등의 골다공증 예방 및 치료 가이드라인을 종합적으로 업데이트한 것이다.

NOGG는 “이번 가이드라인에 골다공증 관련 전문가들이 폭넓게 사용할 수 있도록 내용을 구성했다”고 밝혔고 “이전 가이드라인 발표 후 새로운 근거에 기반한 약물들이 발표됐고, 적응증 범위, 약물안전성 등 수정된 부분도 있었다”며 이번 가이드라인의 배경을 설명했다. 이번 가이드라인의 주요 내용은 폐경여성 및 50세 이상 남성의 골다공증성 골절 예방을 위한 위험 평가, 진단, 치료전략이다.

골절위험 평가
골다공증은 골량 감소와 골조직 퇴화가 특징인, 진행되는 전신성 골질환이다. 궁극적으로 뼈를 쇠약하게 만들고 골절 위험을 높인다. 이런 측면에서 NOGG는 골다공증 진단과 골절 위험평가에 비중을 실었다.

골다공증 진단과 골절 위험평가를 위한 도구로는 이중에너지 X-ray 흡수계측(DXA)과 FRAX를 제시했다. 폐경여성, 50세 이상 남성 중 FRAX 척도의 골절 위험인자를 동반한 경우 골절 위험을 평가한다.

DXA를 통한 골밀도는 둔부와 대퇴경부에서 측정하도록 했고 골밀도 단독으로만 골다공증을 진단하지 않도록 당부했다.

골밀도 측정 부위를 척추로 설정하지 않은 부분에 대해서는 “노인 환자에서는 척추 변형이 심하기 때문에 적절하지 않다”면서도 “치료반응 평가를 위해서는 고려할 수 있다”고 설명했다. 또 다수의 병변에 대한 골밀도 측정전략은 골절 위험예측을 높이지 못해 권고하지 않았다.

골절 위험평가에서는 민감도와 특이도 모두를 고려해야 한다는 점을 강조했다. 폐경 여성, 50세 이상 남성 골밀도(T-score) -2.5 이하면서 4cm 이상 신장감소, 척추후만증, 최근 장기간 경구용 글루코코르티코이드 치료 병력이 있을 경우 척추 골절 위험을  평가할 것을 권고했다.

골밀도 단독으로 골절 위험을 고려할 경우 특이도는 높지만 민감도는 낮게 나타나고, 대부분의 쇠약성 골절을 간과할 수 있기 때문에 골밀도 평가 단독으로 골절 위험 선별검사를 시행하지 않도록 했다.

또 골절 위험 예측 도구로 FRAX를 적용할 것을 당부했다. 골절 관련 위험인자를 평가할 수 있는 도구는 영국 오픈 코호트 연구를 기반으로 한 QFracture도 있어 영국 국립보건임상연구원(NICE) 가이드라인에서는 FRAX와 함께 사용가능한 도구로 권고한 바 있다. 하지만 NOGG는 “골밀도 관련 내용이 QFructure에서는 상응되지 않는다”고 지적하며 FRAX만 권고했다.

한편 골절 위험 평가에서 DXA가 진단, 예후, 치료반응 모두를 평가할 수 있다며 양적 초음파, CT 등 다른 비침습적 기술은 권고하지 않았다.

약물중재 전략
NOGG 가이드라인은 골다공증 치료 및 골절 예방에 대한 주요 전략으로 약물요법을 꼽았다. 적용할 수 있는 약물은 비스포스포네이트, 데노수맙, 랄록시펜, 테리파라타이드, 칼시트리올, 폐경호르몬요법(HRT)을 제시했다.

남·여 환자 모두에서 1차 치료전략은 비스포스포네이트다. 알렌드로네이트, 리세트로네이트, 이반드로네이트, 졸레드론산이 여기에 포함된다.

1차 치료전략
이 중 알렌드로네이트 또는 리세드로네이트는 대부분 환자에서 1차 치료전략이다. 남성에서도 알렌드로네이트와 리세드로네이트가 1차 치료전략이다. 알렌드로네이트와 리세드로네이트는 유럽 내에서 가장 폭넓은 적응증을 가지고 있다. 알렌드로네이트는 골다공증 폐경 여성에게 1일 1회 10mg 또는 주1회 70mg, 골다공증 남성에게 1일 1회 10mg을 투여한다. 이와 함께 폐경 여성 골다공증 예방, 글루코코르티코이드 유발성 골다공증 예방 목적으로 1일 5mg 용량으로 투여할 수 있다. HRT를 시행하지 않는 폐경 여성의 경우 1일 10mg 투여한다.

리세드로네이트는 1일 1회 5mg 또는 주1회 35mg 경구용으로 투여한다. 골다공증 폐경 여성의 척추골절 및 둔부골절 위험 감소로 승인받았다. 골절 위험도가 높은 골다공증 남성 치료에도 투여할 수 있다. 이와 함께 폐경 여성의 글루코코르티코이드 유발성 골다공증 예방 목적으로도 1일 1회 5mg 투여할 수 있다.

비스포스포네이트 투여 못할 때
대부분의 골다공증 환자에게 광범위하게 사용할 수 있는 비스포스포네이트지만 저칼슘혈증, 비스포스포네이트 고민감성 환자, 중증 신장장애(알렌드로네이트, 졸레드론산은 GFR≤35mL/min, 이외 다른 비스포스포네이트는 30≤30mL/min), 임신부, 수유 중인 경우는 금기사항으로 꼽힌다. 식도 기능이 비정상적인 경우에도 투여하지 않는다. 상부위장관장애가 있는 경우 투여 시 주의가 필요하고, 비타민 D 결핍으로 인해 저칼슘혈증이 발생한 경우에는 비타민 D 치료를 먼저 시행한 후 치료 가능 여부를 확인한다.

경구용 비스포스포네이트 대체전략
폐경 여성 환자 중 경구용 비스포스포네이트에 내인성이 없거나 금기사항이 있는 경우 정맥투여 비스포스포네이트나 데노수맙을 대체 전략으로 적용한다. 랄록시펜, HRT도 추가적인 선택옵션으로 고려할 수 있다. 테리파라타이드에 대해서는 높은 비용을 고려해 초고위험군, 특히 척추골절 위험이 높은 환자에게만 고려토록 했다.

남성 환자 중 알렌드로네이트, 리세드로네이트에 대한 금기사항이 있거나 내인성이 없을 경우에는 졸레드론산 또는 데노수맙을 투여할 수 있고 테리파라타이드도 추가적으로 선택할 수 있다.

대체전략으로 꼽힌 데노수맙, 테리파라타이드는 골절 위험이 높은 골다공증 폐경 여성 및 남성에게 승인받았다. 데노수맙의 금기사항은 저칼슘혈증, 제제에 대한 고민감성, 임신부, 18세 이하 환자다. 테리파라타이드의 금기사항은 고칼슘혈증, 임신, 수유, 대사성 골질환, 중증 신장질환, 뼈에 대한 방사선 치료 및 종양 등이다. 중등도 신장장애 환자에서도 주의를 기울여야 한다.

치료효과 재평가
가이드라인에서는 치료효과 재평가(review) 기간도 제시했는데 졸레드론산의 경우 투여 3년 후, 이외 경구용 비스포스포네이트는 투여 5년 후에 시행하도록 권고했다. NOGG는 “FLEX, HORIZON 연구 등의 근거를 분석한 결과 비스포스포네이트 투여기간을 3~5년으로 권고했다”고 설명했다.

이 투여기간은 75세 이상, 둔부 또는 척추골절 병력, 치료기간 중 1회 이상 저외상성 골절, 경구용 글루코코르티코이드 ≥ 7.5mg 프레드니손을 투여받고 있는 경우에도 동일하게 적용할 수 있다.

글루코코르티코이드 유발성 골다공증
한편 가이드라인에서는 글루코코르티코이드 유발성 골다공증에 대해서는 별도의 섹션으로 정리했다. 쇠약성 골절 병력 또는 고용량 글루코코르티코이드(프레드니손 7.5mg/day 이상) 복용 중인 70세 이상 남녀 환자에게 골 보호치료를 고려하고, 골절 고위험군에서 글루코코르티코이드 치료를 시작하면서 함께 시행한다.

이 경우에도 알렌드로네이트와 리세드로네이트가 1차 치료전략이고, 금기사항이 있거나 내인성이 없을 때는 졸레드론산이나 테리파라타이드를 대체 전략으로 적용한다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

<저작권자 © THE MOST, 무단 전재 및 재배포 금지>