유럽심장학회(ESC)가 이중항혈소판요법(DAPT) 가이드라인과 함께 급성 ST분절상승 심근경색증(STEMI) 가이드라인을 발표했다. 이번 가이드라인은 2012년 판을 업데이트한 것으로 심근경색증 환자의 재관류술에 관련된 권고사항의 권고등급을 조정했다.

▲PCI 관련 권고사항 변화
이번 가이드라인에서는 관련 근거들을 기반으로 권고등급을 조정했는데 특히 경피적관상동맥중재술(PCI)에 관련된 내용 중 약물용출 스텐트(DES), 특히 차세대 DES가 베어메탈 스텐트(BMS)보다 우선한다는 권고사항을 class Ⅱa에서 class Ⅰ으로 상향했다. PCI의 표준요법이 DES라는 점을 천명한 것이다. 관련 근거로는 EXAMINATION, COMFORTABLE-AMI, NORSTENT 연구가 꼽혔다. 이 연구들에서는 차세대 DES가 BMS보다 재관류술 시행률, 스텐트 혈전증, 모든 원인 사망 등 안전성 측면에서 우위를 보였고, 1세대 DES보다 효과도 개선시킨 것으로 보고됐다.

또 PCI 시행 시 접근 방향도 대퇴부(fe­moral)보다는 요골(radial)에 무게중심을 뒀다. 관련 권고사항의 등급도 class Ⅱa에서 class Ⅰ으로 높아졌다. MATRIX 연구에서 급성관상동맥증후군(ACS) 환자들을 대상으로 대퇴부 접근 PCI군과 요골 접근 PCI군을 비교한 결과 요골 접근군의 출혈, 혈관 합병증 위험이 더 낮았고 궁극적으로 사망률에서도 혜택을 보였다.  

다혈관질환 소견을 보이는 STEMI 환자에서 허혈 관련 동맥(IRA)에 대한 재관류술과 완전 재관류술(complete revascularization) 이슈에 대해서도 다루고 있다. 이번 가이드라인에서는 완전 재관류술의 권고등급을 class Ⅲ에서 class Ⅱb로 상향해 혜택에 무게를 뒀다. 미국심혈관데이터등록사업, 뉴욕주PCI보고시스템에서는 IRA PCI 대비 다혈관 재관류술에서 유해사건 발생률이 높은 것으로 나타났지만 PRAMI, DANAMI-3, PRIMULTI, CVLPRIT, Compare-Acute 등 무작위 임상시험에서는 완전 재관류술군의 1차 아웃컴이 개선된 것으로 나타났다. 단 사망률은 양군에서 유사했다.

반면 혈전 흡인술은 TOTAL, TASTE 연구등을 들어 class Ⅱb에서 class Ⅲ로 하향됐다. 구체적으로 약물에 대한 권고사항도 변고사항도 변화가 있었다. 비발리루딘은 MATRIX, HEAT-PPCI 연구결과가 반영돼 class Ⅰ에서 class Ⅱa로 하향됐다.

한편 에녹사파린은 ATOLL, 메타분석 연구를 근거로, 조기 퇴원에 대한 권고사항은 소규모 및 관찰연구를 근거로 각각 class Ⅱb에서 classⅡa로 권고사항이 상향됐다.

▲새로운 권고사항
class Ⅱa 등급의 새로운 권고사항도 추가됐다. 가이드라인에서는 급성 심근경색증 환자의 2차예방을 위해 초기에 고강도 스타틴을 통한 지질관리를 주문하고 있다. 그런 한편 스타틴 전략의 효과 및 안전성을 주기적으로(4~6주 단위) 평가해 강도를 조정할 것을 주문하고 있다. 이번 가이드라인에서는 스타틴 관련 안전성의 맥락에서 비스타틴 요법을 권고했다.

스타틴 불내성 환자를 대상으로 에제티미브와 에볼로쿠맙을 필두로 한 PCSK9 억제제를 추가했다. 주요 근거는각각  IMPROVE-IT과 FOURIER 연구다. IMPROVE-IT 연구에서는 에제티미브 추가전략이 스타틴 단독요법 대비 심혈관 통합 아웃컴에서 유의한 혜택을 보였고, FOURIER 연구에서는 중고강도 스타틴으로 치료받고 있는 환자에게 에볼로쿠맙을 투여했을 때 심혈관 통합 아웃컴이 개선된 것으로 보고됐다. 이 결과를 기반으로 최대 용량 스타틴으로도 LDL 콜레스테롤 70mg/dL 초과인 경우 추가적인 지질강하 치료를 시행하도록 했다(Class Ⅱa).

칸그렐러는 정맥투여를 할 수 있는 강력한 P2Y12 억제제로 이름을 올렸다. CHAMPION 연구를 비롯 플로피도그렐 또는 위약과 비교한 연구들을 근거로 P2Y12 억제제를 투여하지 않은 환자 또는 경구용 제제를 투여하지 못할 경우 고려할 수 있도록 했다(class Ⅱb). 폴리필(polypill)은 FOCUS 연구에서 제시된 순응도 개선효과를 근거로 이번 가이드라인에 추가됐다(class Ⅱb).

이와 함께 티카그렐러는 PEGASUS-TIMI 54 연구를 근거로 고위험군 환자에게는 36개월까지 사용할 수 있다는 내용. 다른 종류 스텐트의 정기적 사용은 권고하지 않는다는 내용(DANAMI 3-DEFER 연구 근거)도 새로운 권고사항으로 더해졌다(class Ⅱb).

▲급성·아급성·장기간 관리전략
이와 함께 가이드라인에서는 STEMI 환자의 전반적인 부분, 동반질환에 대한 관리전략도 정리했다. 우선 심부전 및/또는 좌심실박출량 40% 이하인 환자의 경우 금기사항이 없는 한 경구용 베타차단제를 권고했다(Ⅰ, A). 단 정맥투여 베타차단제는 저혈압, 급성 심부전, 중증 서맥이 있는 경우 투여금지다(Ⅲ, B).

LDL 콜레스테롤 조절도 강조했다. 금기사항이 없는 한 고강도 스타틴을 가능한 빠른 시점에 장기간 투여하되(Ⅰ, A), 베이스라인 LDL 콜레스테롤이 70~135mg/dL인 경우에는 70mg/dL 미만 혹은 베이스라인 대비 50% 이상 감소를 권고했다(Ⅰ, B).

심부전, 좌심실 수축기 기능부전, 당뇨병, 전부위 경색이 있는 경우 확인 후 24시간 이내에 안지오텐신전환효소억제제(ACEI)를 투여하고(Ⅰ, A), 발사르탄을 비롯한 안지오텐신수용체차단제(ARB)는 ACEI에 대한 내약성이 좋지 않은 환자에게 대체전략으로 적용한다(Ⅰ, B).

추가적으로 ACEI나 베타차단제를 투여받고 있는 이들 중 좌심실박출량 40% 이하, 심부전, 당뇨병이 있는 경우 부신피질 호르몬 수용체길항제(MRA) 추가를 권고했다. 가이드라인에서는 이 추가전략이 신부전 또는 고칼륨혈증 위험을 높이지 않는다(Ⅰ, B)고 정리했다.

▲심방세동·심실부정맥·급성기 전도방해
동반질환에 대한 권고사항도 정리했는데 그 중 심방세동에 효과가 없는 치료전략은 별도로 묶어서 정리했다. 우선 디곡신은 심방세동을 동박절로 전환시키는데 효과가 없고 심율동 조절에 사용하지 않도록 했다(Ⅲ, A). 또 칼슘채널차단제와 베타차단제(소타롤 포함) 역시 심방세동을 동박절로 전환하는데 효과가 없는 약물로 꼽혔다(Ⅲ, B). 다형성 심실부정맥 및/또는 심실세동 환자에게는 금기사항이 없는 한 정맥투여 베타차단제를 투여한다(Ⅰ, B). 부정맥 치료제를 통한 예방요법은 적용하지 않고 오히려 위험할 수 있다(Ⅲ, B).

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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