어렸을 때 ADHD로 진단된 경우 그 중 75%는 청소년 시기에도, 50%는 성인에서도 지속돼 전체 성인의 1~5% 정도가 ADHD로 진단된다. 환자들은 계획을 세우지 못하고, 일을 조직적으로 완수하지 못하며, 충동적인 의사 결정 등으로 직장 및 가정생활, 건강관리 같은 일상에 지장을 준다. 성인 ADHD 치료에서 약물치료는 검증됐다. 약물로 치료할 때는 목표 증상과 약물의 지속시간을 고려해 사용한다.

그러나 성인 ADHD 치료를 위한 중추신경 자극제 또는 삼환계 항우울제 등의 연구에서 ADHD 성인의 20~50%가 호전이 미흡하거나 약물치료에 내성이 부족해 반응이 없는 것으로 고려되기도 한다. 더욱이 약물로 호전된 환자들도 ADHD의 주요증상 호전 정도는 50% 이하인 것으로 알려지고 있으므로 약물치료뿐만 아니라 정신건강의학과 전문의의 인지행동(상담)치료를 병행하는 것이 필요하다. 국내에서 2016년 9월 1일부터 18세 이후에 처음으로 ADHD로 진단 받은 경우도 건강보험이 적용되면서 최근 들어 성인 ADHD의 치료에 대한 관심과 필요성이 증가하고 있다.

▲약물치료
국내에서 사용 가능한 약물로는 속방형(short-acting) 및 지속성(long-acting)의 메틸페니데이트(methylphenidate, MPH)와 같은 중추신경자극제, 아토목세틴(atomoxetine), 부프로피온(bupropion), 클로니딘(clonidine) 등이 있으며 이들 약물 외에도 모다피닐(modafinil), 삼환계 항우울제 등이 일부 사용되고 있다. 현재 국내에서 성인 ADHD의 치료로 승인받은 약물은 지속성 MPH인 콘서타(OROS), 메디키넷, 아토목세틴인 스트라테라 등이다.

소아청소년에서뿐만 아니라 성인에서도 중추신경자극제에 대한 반응률은 유사하게 높아서 속방형 MPH를 부작용에 유의하면서 약 1.0mg/kg 정도의 용량으로 사용하는 것이 효과적일 수 있다. 지속성 제제의 경우 하루에 1~2mg/kg, 최대 72mg까지 투여 가능하여 ADHD 성인의 증상 및 몸무게를 고려하여 투여하면 상당한 효과가 있다. 최근 연구에 따르면 용량, 제형, 치료기간 등의 여러 변수들과 동반 질환 및 연구방법을 고려한 메타분석에서 평균 일일 처방 57.4mg 정도에서 효과가 좋았지만 동반질환이 있는 경우 MPH 의 효과가 감소할 수 있다.

MPH의 부작용들은 대부분 단기간만 지속돼 입마름, 식욕 감소, 기분 변동, 초조감 또는 긴장감, 우울, 체중감소, 어지러움 등이 보고되나 이는 MPH의 용량과 상관관계가 있다. 경계선 고혈압 또는 심질환의 기왕력이 있는 성인에서 MPH 사용시 심혈관계 부작용에 유의해야 한다. 임신 중 투여에 대한 약품의 안정성은 MPH의 경우 미국식품의약국(FDA) C등급으로 분류돼 있다.

아토목세틴은 불안 및 틱이 동반된 성인 ADHD에서 유용하게 사용될 수 있다. 14주 동안 성인 ADHD 환자에게 아토목세틴을 1일 40~100mg 사용시 ADHD 증상뿐만 아니라 불안증상도 의미 있는 감소를 보이는 등 여러 연구에서 ADHD 전반적 증상뿐만 아니라 주의력, 과잉행동/충동성 하위 척도에서 유의한 호전을 보였다. 국내 연구에서도 성인을 대상으로 10주간 아토목세틴을 하루에 40~120mg 사용했을 때 주의력결핍 및 과잉행동, 충동성 증상이 유의하게 감소됐다. 1일 0.5mg/kg 또는 40mg 용량으로 시작하고 1일 권장 유지용량은 1.2mg/kg 또는 80mg으로 최대 100mg까지 사용한다.

아토목세틴은 중추신경자극제와는 달리 최대 치료효과가 약물을 투여한지 2~4주 후에 나타날 수 있으므로 치료효과의 판정을 위해서는 적절한 용량에서 장기간 관찰이 필요하다. 부작용으로는 입마름, 불면, 오심, 식욕감소, 변비, 성욕저하, 어지러움 및 발한 등이 있으나 대부분 수주 후에 감소했고 경도의 혈압, 맥박 상승이 보고됐으나 임상적으로 유의한 정도는 아니었다. 그러므로 고혈압이나 심혈관계 질환의 위험인자가 있는 성인에서는 주의해서 처방해야 한다. 임신 중 투여의 안정성에 대해 아토목세틴은 FDA C등급으로 분류돼 있다.

▲인지행동치료
앞서 말한 것처럼 약물만으로 부족한 부분은 인지행동치료를 병행하는 것이 효과적이다. ADHD 약물치료가 신경생물학적 손상에는 도움이 되지만 업무를 조직화하기, 계획하기, 산만함에 대처하기, 최적의 사고전략을 향상시키기 등의 보완전략을 강화시키는 것을 목표로 하는 인지행동치료를 병행한다. 인지행동치료의 모든 모듈은 동기유발 면담, 연습, 반복, 그리고 이전에 배운 기술의 복습의 요소를 포함한다.

중심 모듈 중 첫 번째 모듈은 ①조직화와 계획하기(organization and planning)로 ADHD에 대한 질환교육과 조직화와 계획하기에 대한 훈련에 초점을 맞춘다. 여기에는 압도적으로 많은 것 같은 업무를 단계별로 나누고 그 일에 대한 활동계획을 개발해 선택하는 체계를 갖춰 문제해결 기술을 배우는 것뿐만 아니라 업무목록과 달력과 함께 수첩을 사용하면서 ADHD 성인과 훈련하는 것이 포함된다.

두 번째 모듈은 ②산만함에 대처하기(coping with distractibility)로 ADHD 성인이 집중할 수 있는 시간을 정하고, 그 시간에 맞도록 앞서 훈련한 업무 쪼개기 기술을 사용해 산만함을 줄이는 기술 습득을 포함한다.

세 번째 모듈은 ③인지적 재구성(cognitive restructuring)으로 집중의 곤란을 겪는 동안 오는 자동적이고 부정적인 사고를 확인하는 법을 가르치고 적응하게 할 수 있는 생각을 만들게 하고, 이런 생각을 ADHD와 관련된 어려움들에 적용시키며 그들의 사고를 이성적인 반응으로 재구성한다.

보조 모듈로는 ①이전에 습득한 기술을 특별히 미루는 버릇에 적용시키는 미루는 습관 줄이기(procrastination) ②스트레스를 줄이는 테크닉과 적극성을 훈련시키고 인지적 재구성 기술을 강화하는 분노 및 좌절 조절(anger and frustration management) ③경청 훈련, 다 듣고 말하기 훈련, 적절한 눈맞춤 유지 훈련, 대화 주제 지키기 훈련 등의 의사소통 기술(communication skills) 등이 있다. 성인은 소아청소년보다 더 많은 인생 경험과 기술, 발달된 인지적 수용성을 가지고 있어 인지행동치료를 더 잘 활용할 수 있고 더 강한 치료 동기가 있기 때문에 성인 ADHD의 인지행동치료가 소아청소년보다 더 효과적이다. 

▲결론
ADHD는 소아청소년 시기에 진단돼도 성인까지 일부 증상이 지속할 수 있다. 어느 시기라도 약물치료의 효과가 우수하지만 약물치료로 잔존하는 증상에 대한 2차적인 방법으로 성인에서는 특히 인지행동치료를 병행하는 것이 유용하고 적합하며 효과적인 치료 방법이다. ADHD는 신경생물학적 원인에도 불구하고, 약물치료를 받는 ADHD 성인에서 인지행동치료가 부가적인 치료로 더욱 완성될 수 있다.

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