대한당뇨병학회(이사장 이문규)는 최근 ‘제2형 당뇨병 약제치료 지침 2017’을 선보였다. 2015년의 당뇨병 진료지침 완전 개정판 이후 혈당강하제 치료만 별도로 업데이트한 부분 개정판이다. 학회는 이번 지침을 통해 혈당강하제 치료의 원칙을 재천명하고 있다. 동시에 약제치료 알고리듬에 변화를 주며 환자의 임상특성에 따라 어떤 약제를 어떻게 선택해야 하는지 일목요연하게 설명하고 있다.

알고리듬에 해당하는 소프트웨어는 큰 변화는 없으나 도식화된 틀, 즉 하드웨어를 완전히 새롭게 만들었다. 특히 알고리듬에 약제특성까지 담아내, 임상현장의 진료의들은 이 그림 하나만으로 신규에서 장기이환 제2형 당뇨병 환자에 이르기까지 혈당강하제 선택의 길을 안내받을 수 있다.

약제치료 원칙

학회는 지침을 통해 “당뇨병 진단 초기부터 적극적인 생활습관 개선과 함께 적절한 약물치료가 필요하다”는 점을 분명히 하고 있다. 제2형 당뇨병 초기부터 적극적인 혈당강하 전략을 적용해야 한다는 것이다. ‘적절한 약물치료’와 관련해서는 “환자의 임상적 특징, 약제의 효능, 부작용, 비용을 고려해 적절한 당뇨병 치료약제를 선택한다”고 부연했다.

알고리듬 따라가기

이 같은 약물치료의 대원칙을 도식화해 설명한 것이 바로 ‘약제치료 알고리듬’이다. 따라서 약제치료 권고안과 알고리듬을 동시에 살펴볼 필요가 있다. 알고리듬에 따르면, 당화혈색소(A1C) 목표는 6.5% 미만으로 하되, 생활습관 조절로도 목표치에 도달하지 못한 경우 즉시 혈당강하제 치료를 시작한다고 명시했다. 1차 단독요법의 적용을 의미한다. 초기 A1C가 7.5% 이상이거나 단독요법으로 3개월 이내 목표치에 도달하지 못하면 2제 병용요법을 고려한다.

단독요법

경구 혈당강하제 단독요법 시 첫 선택으로는 메트포르민을 권고했다. 이 대목, 즉 약물치료의 1차선택과 관련해 이전 완전 개정판과 미세한 차이가 관찰된다. 이번 약제치료 지침에서는 “경구약제 단독요법 시 첫 치료제로 메트포르민을 사용한다”면서도 “메트포르민 사용이 어려운 경우에는 임상적 상황을 고려해 적절한 약제를 선택한다”며 메트포르민 1차치료와 동시에 다른 약제 선택의 타당성도 담보하고 있다.

다만 “메트포르민 사용이 어려운 경우”라는 문구를 넣어, 1차선택 약제의 사용이 힘든 경우에 선택되는 대체수단의 뉘앙스가 느껴진다. 2015년의 완전 개정판에서는 이 부분과 관련해 “경구약제 단독요법 시 초 치료로 메트포르민을 우선적으로 고려하나, 환자 상태에 따라 적절한 약제를 선택한다”고 언급했다.

이러한 차이는 알고리듬에서도 확인할 수 있다. 2017년 부분 개정판의 알고리듬에서는 1차 단독요법으로 메트포르민이 하나만이 정중앙에 위치한다. 그리고 2차선택 약제들이 방사형으로 메트포르민을 둘러싸고 있다. 한편 2015년 알고리듬의 단독요법 섹션에는 메트포르민을 맨 위에 위치시키며 우선권을 부여하면서도, 그 아래에 다른 약제들을 직렬배치시키며 차선책의 역할을 주문하고 있다.

이상을 종합해 보면, 이번 2017년 약제치료 지침에서 1차 단독요법으로서 메트포르민의 역할이 더 강화된 것으로 해석할 수 있겠다. 메트포르민은 약제특성과 관련해 효과·저혈당증·체중증가·심혈관 혜택 측면 모두에서 고른 점수의 분포를 보였다.

병용요법

지침은 혈당강하제 병용요법의 중요성 또한 강조하고 있다. “A1C가 7.5% 이상이거나 단독요법으로 3개월 이내 목표치에 도달하지 못하면 2제 병용요법을 고려한다”는 것이 원칙이다. 동시에 “환자에 따라 진단시점부터 2제 병합요법을 시행한다”는 언급과 함께 “단일약제를 최대용량까지 증량할 수 있으나 혈당조절이나 부작용을 고려해 조기에 병합요법을 시행한다”며 2제 이상 병용요법의 필요성을 역설했다.

약제병합 시에는 △혈당강하 효능 △저혈당증 위험 △체중증가 △심혈관질환 위험 등 4가지 요인을 고려하도록 했다. 약제특성을 의미하는데, 2015년 판에서 별도로 설명돼 있던 약제특성을 그래프식으로 요약해 알고리듬에 통합시켰다. 2차선택 약제는 설폰요소제(SU), 티아졸리딘디온계(TZD), α-글루코시다제 억제제(AGI), 인슐린, DPP-4 억제제(DPP4i), GLP-1 수용체 작용제(GLP-1RA), SGLT-2 억제제(SGLT2i)가 무순위 또는 무등급으로 이름을 올렸다.

다만 지침은 이들 계열약제의 이름 밑에 효과·저혈당증·체중·심혈관 관련 4개인자에 대한 영향 정도를 언급하며 약제특성을 설명하고 있다. 알고리듬에 약제특성을 포함시켜 임상현장의 적절한 선택을 돕기 위함이다. 4개인자에 대한 영향 정도는 저(low)·중(moderate)·고(high)로 분류해 막대식 도표로 환산해 표시했다.

혈당강하 효능에서 높은 점수를 받은 약제는 메트포르민, SU, TZD, GLP-1RA, 인슐린이었다. 메트포르민, TZD, DPP4i, GLP-1RA, SGLt-2i, AGI는 저혈당증 위험이 가장 낮은 약물로 분류됐다. 체중증가 위험이 낮거나 영향이 없는 약제는 메트포르민, DPP4i, GLP-1RA, SGLT2i, AGI가 꼽혔다. 심혈관 혜택과 관련해서는 TZD, GLP-1RA, SGLT2i가 가장 우수한 약제로 소개됐다. 환자의 임상특성과 알고리듬에 제시된 약제특성을 종합적으로 고려해 혈당강하제 치료를 선택해야 한다는 것이 이번 약제치료 지침의 메세지라 할 수 있겠다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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