고혈압 환자에서 항고혈압제 병용요법의 임상적용, 그것도 조기에 적용되는 병용전략은 보편화돼 있다. 국내외 가이드라에서는 고혈압 환자에게 항고혈압제 병용치료의 일상적인 적용과 함께, 혈압이 160/110mmHg 이상이거나 20/10mmHg의 강압이 필요한 환자들에게는 처음부터 병용요법을 시작하도록 주문하고 있다.

최근 미국심장학회(ACC)와 심장협회(AHA)가 보고한 고혈압 가이드라인을 보면 항고혈압제 병용요법의 시작시점이 더 앞당겨진다. 양 학회는 고혈압 2단계(140/90mmHg)의 환자, 그리고 목표혈압보다 20/10mmHg를 상회하는 경우에 서로 다른 기전의 2개 약제(2제병용 또는 고정용량 복합제)로 치료를 시작하도록 했다. 140/90mmHg 이상부터 항고혈압제 병용요법을 적용할 수 있다는 것이다.

항고혈압제 병용요법의 심혈관 임상혜택은 일련의 무작위·대조군 임상연구(RCT)를 통해 입증된 바 있다. ASCOT-BPLA, ADVANCE, ACCOMPLISH, HIJ-CREATE, TEAMSTA 등이 대표적이다. 이들 연구에서는 안지오텐신전환효소억제제(ACEI) 또는 안지오텐신수용체차단제(ARB), 칼슘길항제(CCB), 베타차단제(BB), 이뇨제 등 대표적 항고혈압제 간의 병용 임상혜택이 보고됐다.

CCB + ACEI

CCB 또는 BB 기반 병용요법의 심혈관질환 예방효과를 비교한 ASCOT-BPLA 연구는 대규모 환자그룹을 대상으로 혈압강하력에서 더 나아가 심혈관 임상결과(outcome)를 검증했다는 점에서 큰 의미를 갖는다. 결과는 CCB와 ACEI의 병용이 심혈관사건 및 사망률에 있어 기존 BB와 이뇨제 병용보다 우수했다.

관찰 5.5년(중앙값) 시점에서 비치명적 심근경색증과 치명적 관상동맥질환(CHD)은 429명 대 474명으로 암로디핀 기반요법군의 위험도가 10% 낮았으나 통계적으로 유의한 수치는 아니었다(hazard ratio 0.90, P=0.1052). 반면 아테놀롤 대비 암로디핀 기반요법의 치명적·비치명적 뇌졸중은 23%(hazard ratio 0.77, P=0.0003), 전체 심혈관사건이 16%(0.84, P＜0.0001), 사망률은 11%(0.89, P=0.025) 감소하는 등 모두 통계적으로 유의한 결과가 나타나면서 연구가 조기종료됐다.

ACEI + 이뇨제

ADVANCE 연구는 당뇨병 환자에서 ACEI와 이뇨제 고정용량 병용요법을 통한 집중 혈압강하 전략을 조기에 적용했을 경우 대혈관합병증, 즉 심혈관사건 위험을 개선할 수 있다는 것을 보고했다. 당뇨병 환자에서 ACEI 페린도프릴과 이뇨제 인다파미드의 고정용량 병용으로 혈압을 강하시킬 경우 치료시작 전 혈압수치에 관계 없이 주요 심혈관 및 미세혈관 합병증 위험이 감소됨을 입증했다.

평균 4.3년 추적관찰 결과, 위약군 대비 페린도프릴 병용군의 혈압강하 정도는 5.6/2.2mmHg로 나타났다. 이같은 혈압강하 효과는 합병증 위험감소로 이어져, 병용군의 주요 심혈관 또는 미세혈관사건이 위약군 대비 9% 유의하게 감소했다(hazard ratio 0.91, P=0.04). 심혈관 원인 사망은 페린도프릴 병용군이 18% 유의하게 낮았다(P=0.03). 모든 원인으로 인한 사망 역시 병용군에서 14%의 감소효과를 확인할 수 있었다(7.3% 대 8.5%, P=0.03)

ACEI + CCB

ACCOMPLISH 연구는 ACEI + CCB와 ACEI + 이뇨제 병용요법의 심혈관 아웃컴을 비교한 대규모의 임상연구다. 수축기혈압이 160mmHg를 초과해 심혈관질환·신장질환·표적장기손상의 징후가 있는 심혈관 고위험군 고혈압 환자 1만 1506명을 대상으로 ACEI 베나제프릴 + CCB 암로디핀 또는 ACEI 베나제프릴 + 하이드로클로로티아지드 이뇨제 병용의 효과를 비교했다.

두 그룹의 평균혈압은 131.6/73.3mmHg 대 132.5/74.4mmHg로 차이가 없었다. 혈압목표치(140/90mmHg) 도달률도 각각 78.5%와 81.7%로 대등했다. 반면, 1차 종료점이었던 심혈관질환 유병 및 사망률은 ACEI와 CCB 병용군이 ACEI와 이뇨제군과 비교해 20% 감소했다(hazard ratio 0.80, P＜0.001).

CCB + ARB

일본인을 대상으로 항고혈압제 병용요법의 심혈관사건 감소효과를 검증한 HIJ-CREATE 연구도 있다. 도쿄여성의과대학 Junichi Yamaguchi 교수팀은 American Journal of Cardiology에 이 같은 연구결과를 발표, “CCB 암로디핀과 ARB 칸데살탄의 병용이 암로디핀 요법과 비교해 보다 우수한 심혈관사건 감소효과를 보였다”고 밝혔다. 4.3년 관찰결과, 암로디핀과 칸데살탄 병용군의 주요심혈관사건(MACE) 위험이 암로디핀 + 비ARB 그룹과 비교해 39% 감소했다(P=0.015). 개별 심혈관사건 가운데서는 입원을 요하는 불안전형 협심증의 빈도가 52%까지 크게 줄어 월등한 효과를 나타냈다(P=0.007).

ARB + CCB

ARB 텔미사르탄과 CCB 암로디핀 고정용량 복합제 요법의 효과는 TEAMSTA Severe 연구에서 입증된 바 있다(J Clin Hypertens). 혈압이 180/95mmHg 이상의 중증 고혈압 환자들을 대상으로 두 약제의 고정용량 병용요법과 각각의 단일요법을 비교한 것으로, 병용군에서 각각의 단일제보다 유의한 평균 수축기혈압 강하(50mmHg까지) 효과를 보였다.

텔미사르탄 + 암로디핀 병용요법은 치료 1주만에 각각의 단일제보다 우수한 수축기혈압 강하효과를 보였으며, 지속적으로 혈압 반응률을 나타냈다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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