대한결핵및호흡기학회가 3년만에 만성폐쇄성폐질환(COPD) 진료지침을 업데이트했다. 지난해 추계학술대회에서 선보인 이번 업데이트판의 화두는 ‘한국인에 맞는 COPD 진료지침’이다. 이번 대한결핵및호흡기학회 진료지침 업데이트에 앞서 세계폐쇄성폐질환기구(GOLD)는 COPD 가이드라인의 주개정판(major revision)을 발표한 바 있다. GOLD는 가이드라인에서 환자의 통합평가 부분에 큰 변화를 줬다. 환자군 분류에 1초강제호기량(FEV₁)을 배제해 증상과 악화병력에 무게를 둔 것. 하지만 대한결핵및호흡기학회는 GOLD 가이드라인을 따라가기 보다는 국내 환경에 초점을 맞춰 내용을 정리했다. 치료전략에서도 GOLD와 달리 국내 임상현장의 상황을 반영했다. 여기에 더해 국내 근거를 기반으로 COPD 역학 관련 내용을 추가했다.

▲정의·역학·원인·기전

- COPD의 정의

COPD의 정의부분은 구체화된 것이 특징이다. 이번 진료지침에서는 “COPD는 완전히 회복되지 않는 기류제한을 특징으로 하는 폐질환으로, 흡연, 직업적 노출, 실내오염, 감염 등에 의한 기도, 폐실질의 이상에 의해 발생하는 질환이다. 예방과 치료가 가능하다”고 정리했다. 이전 진료지침에서 ‘비가역적인 기류제한을 특징으로 하는 폐질환으로 만성염증에 의한 기도와 폐실질 손상으로 발생한다’고 정리한 내용과 비교된다.

또 “매우 흔한 질환이기 때문에 전 세계적으로 심각한 사회경제적 영향을 미친다. 급성 악화가 빈번하게 발생하고, 정상인에 비해 동반질환이 흔하다. 또 역으로 동반질환은 COPD의 중증도와 예후에 영향을 미친다”는 내용도 더했줬다.

추가적으로 만성 호흡기 증상이 기류제한이 발생하기 전에 나타날 수 있고, 급성 증상 악화 발생과 관련이 있을 수 있다는 점도 적시했다.

또 만성 호흡기 증상이 폐활량검사가 정상인 이들에게서 나타날 수 있고, 기류제한이 없는 흡연자에서도 폐기종, 기도벽 비후 등 폐질환의 구조적 변화가 상당한 정도로 나타날 수 있다는 내용도 덧붙였다.

- COPD 발생

COPD 발생에 대해서는 GOLD 가이드라인의 업데이트 내용을 수용했다. 이전 소기도질환 병변과 폐실질 파괴에 해당하는 내용을 평가해 기류제한 여부를 확인토록 했었는데, 이번 가이드라인에서는 COPD의 원인, 병리생리, 병태생리로 나눠 평가하고 지속적인 기류제한과 임상적 증상들을 확인할 것을 당부했다.

- COPD 역학

COPD 역학 부분에서는 2011~2015년 국내 유병률을 분석한 연구결과가 추가됐다. 연구에서 전반적인 40세 이상에서 기도폐쇄 유병률은 13.4~17.2%로 집계됐다. 추가적으로 2015년 국민건강영양조사 결과도 제시됐는데 COPD로 진단받은 환자는 2.8%, 치료경험이 있는 환자는 1.6%로 나타났다.

이와 함께 진료지침에서는 2013년 건강보험심사평가원의 자료를 인용, COPD로 인한 경제적 부담도 크다는 점을 지적했다. 2013년 자료에서 COPD에 소요된 비용은 4억 4000만 달러였고, 이중 직접의료비용은 2억 1400만 달러, 총 간접비용은 1억 8200만 달러였다.

▲위험인자

위험인자 관련부분은 GOLD 가이드라인의 내용과 방향을 같이했다. 환자에 관련된 인자로는 유전자, 고령, 성별, 폐 성장, 기도과민반응을 꼽았고, 외부인자로는 흡연을 비롯해 직업성 분진 및 화학물질, 실내외 대기오염을 제시했다. 또 사회 경제적 수준, 만성 기관지염, 호흡기 감염도 외부인자로 언급했다.

특히 폐 성장과 발달에 관련해서는 “과거에는 흡연이 미치는 영향과 함께 FEV₁의 상대적인 급속한 감소가 COPD 진행에 중요한 영향을 준다고 알려졌었지만, 최근 외국 대규모 코호트 연구결과 급속하게 FEV₁이 감소하지 않아도 젊은 연령에서 감소된 FEV₁은 COPD로 진행할 수 있다”고 부연했다.

▲진단

COPD 진단은 GOLD 가이드라인과 차이를 보이는 주요 내용 중 하나다. 대한결핵및호흡기학회 진료지침에서는 COPD를 의심해야 하는 조건으로 흡연력, 호흡곤란, 기침, 40세 이상이면서 가래가 있는 경우를 꼽았다.

COPD는 증상, 폐활량, 악화위험을 종합적으로 평가하고 추가적으로 동반질환도 확인한다. 증상은 mMRC 또는 CAT 두 개의 척도로 평가할 수 있고 각각 2점, 10점을 기준으로 증상 중증도를 파악한다. 단 mMRC 1점은 CAT 10점에 근접하고, mMRC 2점은 15점에 근접하는 것으로 나타나 두 척도의 불일치 문제가 지적되고 있다. 이에 진료지침에서는 CAT 10점(mMRC 1점)은 정상과 COPD를 구분하는데 유용해 COPD의 조기치료를 독려할 수 있다는 점에서 의미가 있다. 이에 비해 mMRC 2점(CAT 15점)은 COPD 환자의 예후를 예측하는데 사용할 수 있다고 분류했다.

이와 함께 진단 기준에 폐활량측정을 유지했다. GOLD 2017년 가이드라인에서는 폐활량기준을 배제한 바 있다.

폐활량측정을 통한 기류제한은 FEV₁/노력성호기량(FVC)＜0.7으로 정의했고, 기관지확장제 흡입 후 측정을 당부했다. 이와 함께 국내 상황을 고려해 FVC 대신 FEV6도 사용할 수 있도록 했다. 적용할 경우 기준은 FEV₁/FEV6＜0.73이다.

진료지침에서는 폐활량측정이 흡입 기관지 확장제의 치료효과를 나누는 기준으로 적용하기에는 애매할 수 있지만, 악화 위험 또는 예후를 평가하는데 의미가 있고, 환자의 증상 및 기억으로 평가하는 방법이 신뢰도가 약하다는 점도 감안해야 한다.

악화위험에 대한 비중도 강조했다. 급성악화는 입원과 사망률을 높이는데다가 발생빈도가 환자마다 차이가 있다. 1년에 2회 이상 악화를 보이는 경우를 잦은 악화발생으로 정의하는데 악화병력이 발생빈도를 예측할 수 있는 가장 좋은 인자다. 또 기류제한이 심할수록 급성악화 빈도증가 위험도 높아진다.

▲COPD 환자군분류

대한결핵및호흡기학회는 이번 진료지침에서도 가, 나, 다군 분류를 유지했다. 그리고 환자군 분류에 FEV₁ 60% 전후의 기준도 그대로 유지했다. 가군과 나군은 모두 FEV₁ 60% 이상이고 지난해 악화횟수가 0~1회인 환자들이다. 하지만 가군은 증상이 심하지 않은 환자군(mMRC 0~1점 또는 CAT 10점 미만), 나군은 증상이 중증(mMRC 2점 이상 또는 CAT 10점 이상)인 이들로 분류됐다. 다군은 mMRC, CAT 점수에 상관없이 FEV₁이 60% 미만이면서 지난해 급성악화가 2회 이상 또는 입원할 정도로 심한 악화가 있었던 환자들을 한데 묶었다.

▲안정형 COPD 약물요법

치료전략은 전반적으로 지난 진료지침의 내용을 수정 보완해 GOLD와 다른 길을 갔다. 흡입코르티코스테로이드(ICS)의 역할은 줄어들고 지속형베타-2작용제(LABA) + 지속형항무스칼린제(LAMA)의 역할이 커졌다는 것이 특징이다.

전반적으로 필요할 경우 속효성베타-2작용제(SABA)를 사용하도록 했다. 세부적으로 가군의 1차 치료전략은 SABA로 동일하다. 하지만 나군에서는 기존 LABA 또는 LAMA를 사용하도록 한 내용에 더해 LABA + LAMA도 고려할 수 있도록 했다. 다군에서는 LAMA 또는 24시간 LABA, ICS/LABA 또는 LABA + LAMA 중 선택할 수 있도록 한 것에서 LABA + LAMA만 1차 치료전략으로 권고했다. 2차 치료전략은 악화가 발생하거나 mMRC 2점 이상일 때 추가하도록 했다. 2차 치료전략은 LABA 또는 LAMA를 투여할 때는 LABA + LAMA을 투여하고, LABA + LAMA를 투여하고 있을 때는 ICS + LABA + LAMA ± PDE4 억제제 또는 마크로라이드를 투여하는 최종전략을 사용하도록 했다.

천식 중복증상이 나타나거나 혈중 호산구 수치가 높을 경우에는 ICS/LABA를 2차 치료전략으로 먼저 투여하고, 이 전략으로 효과가 없을 경우에 ICS + LABA + LAMA ± PDE4 억제제 또는 마크로라이드 전략을 고려토록 했다.

이와 관련 가이드라인에서는 급성 악화병력이 있고 만성기관지염을 수반한 COPD 환자 중 FEV₁ 50% 미만 또는 LABA나 LAMA 지속투여에도 연 2회 이상 급성 악화가 발생한 경우에는 PDF4 억제제를 추가한다고 부연했다.

한편 비약물요법에서는 위험요소 제거 부분에 직업성 위험요소를 추가했고, 육체적활동·호흡재활, 산소요법과 비침습적 양압환기, 수술요법은 그대로 유지했다.

▲급성악화의 정의 및 치료

급성악화의 정의는 “COPD 환자의 기본적인 호흡기증상이 1일 간 변동범위를 넘어서 치료약제의 변경이 필요할 정도로 급격히 악화된 상태”로 동일하게 유지한 가운데 중등증별 치료전략을 추가적으로 제시했다. 경증 악화는 속효성기관지확장제만 필요한 경우, 중등증 악화는 속효성기관지확장제, 항생제 또는 경구 스테로이드 치료가 필요한 경우, 중증 악화는 응급실 방문이나 입원이 필요하고 급성 호흡부전을 동반할 수 있는 경우로 정리했다. 

급성악화 예방에 사용가능한 약물로는 LABA, LAMA, LABA + LAMA, ICS + LABA, ICS + LABA + LAMA, PDE4 억제제를 꼽았다. 이와 함께 감염예방을 위해 예방접종, 장기간의 마크로라이드계 항생제도 권고했고, 필요할 경우 점액조절제(N-아세틸시스테인, 카보시스테인)도 투여할수 있다고 제시했다. 추가적으로 금연, 호흡재활, 폐용적 축소술도 효과적인 비약물요법으로 권고했다.

▲COPD 관련질환

COPD와 관련된 질환으로는 심혈관질환, 폐암을 강조했다. 심혈관질환으로는 심부전, 허혈성 심질환, 부정맥, 말초혈관질환, 고혈압 등을 꼽았는데 특히 심부전과 허혈성 심질환은 COPD 악화와 감별할 것을 주문했다.

폐암은 COPD의 주요 합병증으로 폐기종으로 인한 영향이 더 크지만, 기류제한과 폐기종이 동반될 경우 발생 위험성이 높아지고, 고령이면서 흡연력이 높은 경우에도 발생 위험이 높다고 지적했다. 이를 감안해 55~74세 30갑년 이상 현재 흡연자 혹은 금연 기간이 15년 미만인 흡연자를 대상으로 저선량흉부 CT로 선별검사를 시행할 것을 권고했다.

한편 COPD 동반질환으로는 골다공증, 우울증, 불안장애, 대사증후군, 당뇨병, 위식도역류질환, 기관지확장증, 폐쇄성수면무호흡증을 제시했다.

▲ACOS

천식-COPD 중복증후군(ACOS)에 대한 부분은 이전과 동일하게 유지했다. 일각에서 천식-COPD 중복(ACO) 양상으로 표기해야 한다는 지적이 있었지만, 진료지침에서는 “현재 지속적으로 근거가 생성되고 있어 향후 변화될 가능성이 높아 기존 ACOS 명칭을 유지한다”고 부연했다. 또 ACOS 진단에서 주진단기준(major), 부진단기준(minor)으로 정리된 내용은 ‘고려할 사항’으로 아울러서 정리했다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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