미국심장학회·심장협회(ACC·AHA)를 비롯 국내외 심혈관 관련 가이드라인에서 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD)의 대표적인 예방 및 치료약물로 스타틴을 꼽고 있다. 스타틴의 약점으로 지적되는 당뇨병 발생 위험 역시 최근에는 스타틴별로 다르다는 점이 널리 알려져 있고, 일부 스타틴은 역으로 당뇨병 위험을 감소시키는 것으로 보고되고 있다. 이중 J-PREDICT 연구를 통해 당뇨병 위험을 감소시키는 스타틴으로 자리매김한 피타바스타틴이 최근 국내 급성 심근경색증(AMI) 환자를 대상으로 한 연구에서 심혈관 혜택과 당뇨병 안전성을 재확인했다.

국내 리얼월드 연구

심근경색증은 ACC·AHA 2013년 가이드라인에서는 ASCVD에 포함돼 있고 스타틴의 혜택이 명확한 질환으로 꼽힌다. 한국지질동맥경화학회 2015년 진료지침에서도 급성 심근경색증이 발생하면 기저치의 LDL 콜레스테롤 수치와 상관없이 바로 스타틴을 투여하도록 권고하고 있다.

심근경색증에 대한 스타틴의 혜택이 명확한 가운데 전남의대 정명호 교수팀(전남대병원 순환기내과)이 발표한 LAMISⅡ 연구(Korean J Intern Med. 2017)가 눈길을 끄는 이유는 한국급성심근경색증등록사업(KAMIR) 연구의 하위분석이기 때문이다. KAMIR 연구가 다기관 리얼월드 연구라는 점을 고려할 때 실제 임상에서 피타바스타틴의 영향을 확인할 수 있는 기회였다.

다기관연구

LAMISⅡ 연구는 피타바스타틴의 용량에 따른 효과, 안전성, 내당능장애에 대한 영향 평가를 목적으로 진행됐다. 국내 11개 의료기관에서 모집한 급성 심근경색증 환자 1101명이 대상이었다. 환자 평균연령은 61.06세, 남성 비율은 74.7%, ST분절상승 심근경색증(STEMI) 비율은 59.1%, 고혈압 동반율은 46.9%, 당뇨병 동반율은 26%, 이상지질혈증 동반율은 42.8%, 체질량지수(BMI)는 24.25mg/㎡였다.

대상 환자들은 피타바스타틴 1일 2mg군과 4mg군으로 무작위 분류됐다. 1차 효과 종료점은 12개월 시점 심장사망, 비치명적 심근경색증, 타깃병변 재관류술, 불안정형 협심증으로 인한 입원, 심부전, 부정맥 사건 등 주요심혈관사건(MACE)이었다. 2차 종료점은 타깃혈관 재관류술, 치료 12개월 시점 지질 프로파일, 공복혈장혈당 및 당화혈색소(A1C) 변화였다.

심혈관 혜택 양군 유사

12개월 시점 1차 종료점을 평가한 결과 2mg군 9.07%, 4mg군 9.13%로 유의한 차이는 없었다. 심장사망 발생률만 비교했을 때도 전체 0.6%, 2mg군 0.2%, 4mg군 1.0%로 유사했다. 

하위분석에서도 양 용량군에서 유의한 차이는 없었다. STEMI 및 비ST분절상승 심근경색증(NSTEMI) 환자에서 1차 종료점 발생률은 각각 9.3%, 9.1%였다. 당뇨병 유무로 구분했을 때도 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 단 당뇨병 환자에서는 2mg군, 비당뇨병 환자에서는 4mg군의 발생률이 높은 경향을 보였다. 추가적으로 타깃혈관 재관류술 관련 2차 종료점에서도 유사한 경향이 보고됐다.

그런 반면 LDL 콜레스테롤에서는 명확하게 차이가 났다. 2mg군 대비 4mg군에서 더 큰 폭으로 감소했다(4mg군 -42.05mg/dL vs 2mg군 -34.23mg/dL). 이외 중성지방에서는 유의한 차이가 없었고, HDL 콜레스테롤은 양군에서 유사한 수준으로 증가했다.

당뇨병 환자 혈당 유의하게 감소

공복혈장혈당은 양군 모두에서 유의한 변화를 보였다. 4mg군에서는 평균 20.16mg/dL, 2mg군에서는 24.45mg/dL 감소했다(P＜0.001). A1C는 각각 0.13%, 0.04% 감소했지만 통계적 유의성은 없었다(P=0.256, P=0.671).

당뇨병 유무에 따라 분석했을 때도 일관된 감소경향을 보였다. 당뇨병 환자에서 2mg군의 공복혈장혈당은 30.56mg/dL, 4mg군에서는 20.68mg/dL 감소했다. 비당뇨병 환자에서는 각각 20.37mg/dL, 19.90mg/dL 감소했다. A1C는 당뇨병 환자에서 2mg군 0.04%, 4mg군 0.30% 감소했고, 비당뇨병 환자에서도 각각 0.05%, 0.02% 낮아지는 경향을 보였다.

연구팀은 “로수바스타틴과 아토르바스타틴은 각각의 임상연구를 통해 A1C, 새롭게 진단된 당뇨병 환자수를 증가시키는 것으로 보고됐는데, 피타바스타틴은 오히려 공복혈장혈당을 감소시켰고 A1C도 어느 정도 낮췄다”며 피타바스타틴의 혜택을 강조했다.

한편 전체 유해사건 발생률은 피타바스타틴 2mg군 1.9%, 4mg군 1.5%로 유의한 차이를 보이지 않았고, 중증 유해사건 역시 양군에 유의한 차이는 없었다.

증량에 따른 심혈관 혜택의 거취는?

한편 이 연구에서 심장사망과 모든 원인 사망률은 피타바스타틴 2mg군, 4mg군 모두에서 낮았지만, 결과적으로 용량에 따른 심혈관 혜택의 증가는 없었다. 피타바스타틴 4mg군의 LDL 콜레스테롤이 2mg군 대비 큰 폭으로 감소했지만, 타깃병변 및 혈관 재관류 MACE에까지 영향을 미치지 않았다는 것이다.

연구팀은 이 부분에 대해서는 추가적인 연구가 필요하지만 전체 환자들 중 90%가 2세대 약물용출 스텐트(DES)로 시술받았다는 점, 대다수의 환자들이 아스피린, 혈소판 아데노신 이인산염 수용체 길항제, 레닌안지오텐신시스템 차단제 등 약물을 복용하고 있었다는 점이 잠재적인 이유가 될 수 있다고 부연했다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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