미국심장협회(AHA)는 지난 2015년 급성관상동맥증후군(ACS)·만성 신장질환(CKD) 동반 환자에 대한 약물치료 성명서를 발표했다(Circulation 2015). 학회는 성명을 통해 “ACS 환자에서 CKD가 동반됐을 경우 심혈관 사망 및 모든 원인으로 인한 사망 위험도가 높아지고 있지만, 대부분의 임상시험에서 이 환자들이 배제되고 있다”며 적절한 약물요법의 필요성을 강조했다.

AHA가 제시하고 있는 약물요법은 크게 섬유소용해요법, 항혈소판요법, 항응고요법, 항허혈요법 등이다. 이 중 혈압관리 전략은 항허혈요법에 포함됐는데, 베타차단제와 안지오텐신전환효소억제제(ACEI), 안지오텐신수용체차단제(ARB)를 적용 가능한 약물로 소개하고 있다.

베타차단제

성명서에서 권고한 베타차단제는 메토프롤롤, 아테놀롤, 프로프라놀롤, 카르베딜롤 등이다. 메토프롤롤과 아테놀롤, 프로프라놀롤은 급성 심근경색증 환자, 카르베딜롤은 좌심실기능부전이 동반된 급성 심근경색증 환자 대상의 근거가 구축돼 있다.

아테놀롤은 신장에서 대사되기 때문에 신장기능장애가 있을 경우 용량을 조절할 필요가 있다. 이에 AHA는 크레아티닌청소율(CrCl) 35mL/min 미만일 경우 용량조절이 필요하다며 15~35mL/min일 경우에는 1일 50mg, 15mL/min 미만에는 25mg을 권고했다. 메토프롤롤, 프로프라놀롤, 카르베딜롤은 대부분 간에서 대사되기 때문에 신장기능장애에 따른 용량조절은 필요하지 않다고 말했다.

하지만 AHA는 “ACS 및 CKD 동반환자에서 베타차단제의 효과를 평가한 근거는 많지 않다”며 좌심실기능부전이 있는 심근경색증 환자를 대상으로 한 CAPRICORN, 만성 수축기 심부전 환자를 대상으로 한 COPERNICUS 사후분석 결과를 주요근거로 제시했다. 연구는 eGFR 60mL/min/1.73㎡ 이하인 CKD 환자에서 카르베딜롤이 모든 원인으로 인한 사망 위험도를 24%, 혈관성 사망 위험도를 23% 감소시켜주는 것으로 나타났다. 단 eGFR 45mL/min/1.73㎡ 미만인 환자들을 대상으로 한 하위분석에서는 유의한 혜택을 보여주지 못했다는 점도 언급했다.

ACEI, ARB

미국심장학회(ACC)와 AHA의 ACS 가이드라인에서는 좌심실박출량 40% 미만인 모든 환자들에게 ACEI 투여를 권고하고 있다. ACEI를 투여하지 못하는 경우에는 ARB를 대체약물로 제시하고 있다.

AHA는 성명서에서 “다수의 무작위 대조군 임상시험 및 메타분석에서 ACEI가 ACS 환자의 사망률을 유의하게 감소시킨 것으로 나타났고, 이를 근거로 심근경색증 발생 후 24시간 내에 ACEI를 투여하도록 하고 있다”고 설명했다.

좌심실수축기기능부전이 동반된 환자에서도 ACS가 발생한 후 ACEI 또는 ARB를 투여할 경우 퇴원시기에 삶의 질이 더 개선된 것으로 보고된 바 있다. 하지만 AHA는 신장기능부전이 동반된 환자에서는 입원시간 및 퇴원시기에 근거기반의 약물요법이 제대로 시행되지 않는 것으로 나타났다고 지적했다.

AHA는 임상적으로 CKD 환자의 혈청크레아티닌(SCr)이 증가하지 않고 혈청 칼륨수치가 5.5mEq/L 미만으로 유지되는 한 ACEI 또는 ARB 투여를 고려할 수 있다고 제시했다. 단 “약물투여를 중단해야 하는 SCr 기준은 없지만, 2.5mg/dL 초과일 경우 주의할 필요가 있다”고 부연했다.

특히 투석을 진행하는 말기 신장질환 환자에서 위험도가 높아진다는 점을 강조했다. AHA는 “대부분의 대규모 무작위 임상에서 좌심실기능부전이 있는 심근경색증 후 ACEI 또는 ARB 투여는 효과적인 것으로 나타나고 있지만, 말기 신장질환 환자들과 SCr이 2~3.4mg/dL인 이들이 배제돼 있다는 점을 고려해야 한다”고 말했다.

하지만 전반적인 환자들에게 혈관팽창을 예방할 수 있고 사망률도 유의한 개선을 보인다고 정리했다. FOSIDIAL 연구에서는 말기 신장질환 환자에서 포시노프릴 치료가 심혈관사건 위험도를 유의하게 개선시키지 못한 것으로 나타났지만, 프로토콜 기반 분석(per-protocol anaylsis)에서는 심혈관사건 위험도를 21% 감소시킨 것으로 나타났다.

추가적으로 AHA는 무작위 대조군 임상시험 및 관찰연구를 대상으로 좌심실박출량이 감소된 ACS 환자를 분석한 결과 ACEI와 ARB가 신장기능 결핍이 동반된 환자에서 혜택이 있을 수 있다는 가능성도 언급했다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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