대한당뇨병학회의 ‘Diabetes Fact Sheet in Korea 2016’에 따르면, 우리나라 당뇨병 환자의 고혈압 동반율은 54.7%로 상당히 높은 수준이다. 당뇨병 환자 둘 중 한 명은 혈압이 높다는 것인데, 비당뇨병 환자에 비해 두 배 이상 높은 수치다. 문제는 고혈압과 당뇨병이 동반되면 심혈관사건 위험이 배가된다는 데 있다. 때문에 당뇨병 환자의 혈압조절은 심혈관질환 예방에 있어 상당히 중요한 의미를 갖는다.

혈압 높을수록 혈당도 상승

한국인 고혈압 환자에서 당뇨병이 동반될 위험을 명확히 보여주는 연구가 있다. 서울의대 임 수 교수(분당서울대병원 내분비내과)팀은 미국당뇨병학회(ADA) 저널 Diabetes Care에 ‘한국인유전체역학연구(KoGES)에서 고혈압과 당뇨병의 연관성’에 관한 연구를 발표, “한국인 환자에서 혈압수치에 따라 당뇨병 위험도가 차이를 보인다”고 밝혔다. 고혈압 환자의 당뇨병 위험도는 정상혈압에 비해 최대 1.6배까지 높은 것으로 보고됐다.

연구팀은 아시아 인종에서 혈압과 혈당의 연관성에 관한 전향적·지역기반 코호트 연구가 없었다는 점을 들어, 한국인 인구집단을 대상으로 10년 기간의 전향적 관찰을 진행했다. 질병관리본부 한국인유전체역학조사사업(KoGES)의 일환으로 진행된 이번 연구는 2001~2010년 동안 국내 40~69세 연령대의 성인인구를 무작위로 선정해 혈압수치에 따른 당뇨병 위험도의 변화를 보고자 했다.

총 1만 38명 가운데 등록시점에서 당뇨병이 없었던 8359명이 혈압수치에 따라 정상혈압(120/80mmHg 미만, 4809명), 고혈압 전단계(120~139/80~89mmHg, 2141명), 고혈압 1단계(140~159/90~99mmHg, 804명), 고혈압 2단계(160/100mmHg 이상, 605명) 그룹으로 분류됐다. 이들을 대상으로 공복혈당 126mg/dL 이상, 식후혈당 200mg/dL 이상, 항당뇨병제의 사용에 해당하는 당뇨병 발생빈도를 조사했다.

총 10년의 관찰결과, 당뇨병 발생은 전체의 14.3%(1195명)로 높은 유병률을 나타냈다. 혈압수치에 따라서는 정상혈압군 11.1%, 고혈압 전단계 17.0%, 고혈압 1단계 17.7%, 고혈압 2단계 25.8%로 혈압이 높아질수록 당뇨병 빈도 역시 유의한 상승폭을 보였다. 혈압 160/100mmHg 이상인 경우에는 4명 중 1명꼴로 당뇨병이 발생했다. 혈당, 지질, 당뇨병 가족력 등 여타 변수를 보정한 상태에서 정상혈압 대비 당뇨병 위험도는 고혈압 전단계 그룹이 1.23배(95% CI 1.06-1.42), 고혈압 1단계 그룹은 1.26배(1.04-1.54), 고혈압 2단계 그룹 1.60배(1.30-1.96) 높았다.

당뇨병 환자의 혈압조절

 UKPDS, HOT, ADVANCE 등의 연구에서는 당뇨병 환자의 혈압을 적극적으로 조절했을 때 심혈관사건 발생률을 22~69%, 사망률은 14% 감소시킬 수 있었다. 대한고혈압학회는 2013년 고혈압 진료지침을 통해 “수축기혈압이 10mmHg 낮아질 때마다 당뇨병과 관련된 사망률은 15%, 심근경색증은 11%, 미세혈관 합병증은 13%까지 감소한다”며 “당뇨병 환자의 적절한 혈압조절을 통해 심혈관질환 위험을 줄일 수 있다”고 밝혔다.

JAMA 2015에 게재된 메타분석 결과는 제2형 당뇨병 환자에서 혈압조절의 중요성을 잘 보여주고 있다. 영국 옥스포드대학의 Connor A. Emdin 교수팀은 제2형 당뇨병 환자에서 혈압조절과 혈관질환 위험의 연관성을 파악코자 총 4개 임상연구에 대한 메타분석을 실시했다. 분석결과, 수축기혈압을 10mmHg 낮출 때마다 사망률 상대위험도가 13%(relative risk 0.87, 95% CI 0.78-0.96) 유의하게 감소하는 것으로 나타났다.

이 외에 각 개별인자의 상대위험도는 심혈관사건 11%(0.89, 0.83-0.95), 관상동맥 심장질환 12%(0.88, 0.80-0.98), 뇌졸중 27%(0.73, 0.64-0.83), 알부민뇨 17%(0.83, 0.79-0.87), 망막증 13%(0.87, 0.76-0.99)씩 모두 통계적으로 의미 있는 감소를 나타냈다. 연구팀은 “이 같은 결과는 기저시점에서 수축기혈압이 140mmHg를 넘었던 환자들에서 보다 두드러지게 나타났다”며 “혈압이 높은 제2형 당뇨병 환자에서 항고혈압제 치료의 필요성을 지지한다”고 밝혔다.

혈압 목표치

하지만 실제 임상현장에서 당뇨병 환자의 혈압조절은 쉽지 않은 것으로 알려져 있다. ‘Diabetes Fact Sheet in Korea 2016’ 자료를 보면, 당뇨병 환자 가운데 혈압 목표치(140/85mmHg 미만)를 달성하는 경우는 69.1%에 머문다. 당뇨병 환자의 혈압을 어디까지 낮출 것이냐에 대해서는 논란이 있어 왔는데, 2013 대한고혈압학회 진료지침은 140/85mmHg 미만으로 개정·권고하고 있다.

학회는 “수축기혈압을 130mmHg 미만으로 떨어뜨린 임상연구가 드물고, 120mmHg 미만으로 강하 시에도 심뇌혈관질환의 추가적인 예방효과를 증명하지 못했다”며 목표 수축기혈압을 140mmHg 미만으로 권고했다. 덧붙여 “최근 연구에서 보다 낮게 혈압을 유지한 환자에서 전체 심혈관사건 발생을 줄이지는 못했다”며 “비용효과와 더불어 부작용 위험도 고려돼야 한다”고 설명했다. 하지만 SPRINT 연구 이후 미국심장학회(ACC)와 심장협회(AHA)가 새 고혈압 가이드라인을 통해 당뇨병 환자의 혈압 목표치를 130/80mmHg 미만으로 낮춰 권고해 파장이 주목된다.

항고혈압제 치료

대한고혈압학회는 진료지침에서 당뇨병 환자의 항고혈압제 선택과 관련해 “안지오텐신전환효소억제제(ACEI), 안지오텐신수용체차단제(ARB), 지속형 칼슘길항제(CCB), 이뇨제, 베타차단제를 처방할 수 있으나 ACEI와 ARB를 우선적으로 권고한다”는 입장을 내놨다.

가톨릭의대 성바오로병원 내분비내과 이정민 교수는 “고혈압이 동반된 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 한 IDNT와 신장질환 동반 당뇨병 환자를 대상으로 한 RENAAL 연구에서 ACEI와 ARB가 제2형 당뇨병 환자에서 효과적인 혈압강하와 단백뇨 억제효과를 입증했다”며 “이를 토대로 ACEI와 ARB가 당뇨병 환자의 항고혈압제 선택으로 선호된다”고 말했다.

한편 학회는 “대부분의 당뇨병 환자들이 충분한 혈압강하를 위해 두 가지 이상의 항고혈압제를 병용해야 하기 때문에, 어떤 약을 먼저 선택할지의 여부는 실제적으로 의의가 적다”며 당뇨병 환자에서 혈압 목표치 달성을 위한 병용요법의 필요성을 강조했다. RAAS 억제제를 먼저 선택한다 해도 대부분에서 또 다른 항고혈압제를 추가해야 하는 만큼, 1차선택에 큰 의미를 두기 어렵다는 것이다.

다만 베타차단제와 티아지드 이뇨제의 병합은 인슐린 저항성을 증가시켜 혈당조절을 악화시킬 수 있으므로 주의가 필요하다는 설명이다.

CCB + RAAS 억제제

당뇨병을 동반한 고혈압 환자에서 항고혈압제 치료 시에는 초기부터 두 가지 이상의 약제를 조합하는 병용요법을 적용해야 한다는 것이 중론이다.

국내외 대부분의 가이드라인은 당뇨병 환자의 항고혈압제 요법으로 RAAS 억제제를 권고하고 있지만, 대부분의 환자에서 추가적인 항고혈압제의 선택이 요구된다는 점 또한 강조하고 있다. 고혈당의 영향 등 다양한 병태생리학적 기전에 의해 발생한 고혈압을 하나의 루트만 공략하는 단일요법으로는 치료하기 힘들기 때문이다.

대한고혈압학회는 “당뇨병 환자에서 고혈압 위험증가는 체중증가와 함께 고인슐린혈증에 따른 교감신경 항진과 신장에서의 나트륨 저하로 인한 체액증가 등이 원인일 수 있다”며 두 심혈관 위험인자 동반의 병태생리학적 기전을 설명하고 있다. 따라서 이러한 특성을 고려해 항고혈압제 병용조합을 선택해야 한다는 것이 전문가들의 설명이다.

당뇨병 환자의 혈압조절 시에 가장 주목받는 병용요법 중 하나가 바로 RAAS 억제제와 CCB의 조합이다. ACEI나 ARB는 이미 심혈관 및 신장 보호효과에 근거해 당뇨병 환자의 항고혈압제 선택으로 인정받고 있다.

여기에 CCB 역시 일련의 연구를 통해 인슐린저항성이나 신장기능에 미치는 긍정적 영향이 보고되면서 새로운 대안으로 부각되고 있다. 실제로 CCB는 인슐린을 생성하는 베타세포의 염증 조절 단백질인 TXNIP 발현을 조절하고 세포사멸을 막아 베타세포의 생존과 기능을 강화하며, 궁극적으로는 당뇨병 예방과 임상예후 개선의 가능성이 보고된 바 있다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

<저작권자 © THE MOST, 무단 전재 및 재배포 금지>