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ASCVD 예방 측면에서 적극적 혈압관리 주문
  • 이상돈 기자
  • 승인 2018.02.01 15:02
  • 호수 59
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미국심장학회·심장협회(ACC·AHA) 고혈압 가이드라인에서는 대표적인 동반질환으로 안정형 허혈성 심질환, 심부전, 만성 신장질환, 뇌혈관질환, 말초동맥질환, 당뇨병, 대사증후군, 심방세동, 판막성심질환, 대동맥질환 등을 꼽았다.

가이드라인에서는 “고혈압 환자의 동반질환은 고혈압 치료에 대한 임상결정에 유의한 영향을 미친다”며 각 동반질환에 대한 권고사항을 정리했다. 그러면서도 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 1·2차예방이라는 큰 틀에서 적극적으로 혈압을 조절한다는 기조는 일관되게 유지했다.  △130/80mmHg 이상 혈압을 가지고 있는 관상동맥심질환, 심부전, 뇌졸중 등 임상적 심혈관질환 환자의 2차예방 △130/80mmHg 이상 혈압과 10년 ASCVD 위험 10% 이상인 환자의 1차예방을 위해 적극적인 약물요법으로 혈압을 강하한다는 주문이 핵심이다. 단 일부 동반질환에서는 목표혈압을 개별화 했고, 치료전략의 우선순위도 별도로 언급했다.

안정형 허혈성 심질환

가장 먼저 언급한 동반질환은 안정형 허혈성 심질환(SIHD)이다. SIHD가 동반된 환자의 목표혈압도 130/80mmHg 미만이다. 혈압이 130/80mmHg 이상인 경우 약물요법을 시행하는데 1차 치료전략은 심근경색증, 안정형 협심증 등 해당 적응증을 감안해 베타차단제, 안지오텐신전환효소억제제(ACEI) 또는 안지오텐신수용체차단제(ARB) 중 적절한 약물을 선택하도록 했다.

추가적인 혈압조절이 필요할 경우 디하이드로피리딘계 칼슘길항제(CCB), 티아지드계 이뇨제, 미네랄로코르티코이드 수용체 길항제(MRA)를 추가할 수 있다.

단 협심증과 조절되지 않은 고혈압이 동반된 SIHD 성인 환자에게는 베타차단제에 디하이드로피리딘계 CCB 추가전략을 권고했다(권고등급 Ⅰ).

심근경색증이나 급성관상동맥증후군(ACS) 병력 환자에서는 베타차단제를 제시, 3년 이상 투여할 수 있다(Ⅱa)고 했다. 심근경색증(발생 3년 이상 경과)과 협심증 병력을 가지고 있는 관상동맥질환(좌심실박출량 감소 심부전 제외) 환자에서는 고혈압 관리를 위해 베타차단제 ± CCB를 고려토록 했다(Ⅱb).

심부전

심부전 관련 목표혈압도 130/80mmHg 미만으로 동일하다. 단 박출량보존 심부전(HFpEF)에서는 이완기 목표혈압을 제시하지 않았다.

심부전 고위험 성인 고혈압 환자의 적정 목표혈압은 130/80mmHg 미만(Ⅰ)으로 못박았고, 박출량감소 심부전(HFrEF)을 동반한 고혈압 환자에게서도 혈압을 130/80mmHg 미만으로 조절하도록 했다. 이를 위해 가이드라인에서 제시하는 약물로 적극적인 치료를 강조했지만(Ⅰ), 비디하이드로피리딘계 CCB는 권고하지 않았다(Ⅲ).

HFpEF에서는 세부적인 조건에 대한 권고사항을 제시했다. 체액용적과부하 증상이 나타난 HFpEF 동반 고혈압 조절을 위해서는 이뇨제를 투여하고, 체액용적과부하를 치료받은 경우에는 ACEI나 ARB, 베타차단제를 통해 수축기혈압을 130mmHg 미만으로 조절하도록 했다(Ⅰ).

만성 신장질환·신장이식

만성 신장질환(CKD)이 동반된 경우, 신장이식을 받은 경우 목표혈압은 130/80mmHg 미만이다(Ⅰ/Ⅱa ). 치료약물은 개별적으로 권고했다. CKD에서는 △3단계 이상 △1~2단계면서 알부민뇨 300mg/d 이상(또는 알부민-크레아티닌율 300mg/g 이상)인 경우 신장질환 진행 지연을 목적으로 ACEI를 우선 권고했다(Ⅱa).

ACEI에 대한 내약성이 없는 환자에게는 ARB로 대체할 수 있다(Ⅱb). 신장이식 후 고혈압 환자에서는 사구체여과율 및 신장생존율 개선을 위해 CCB를 고려할 수 있다(Ⅱa).

뇌졸중 2차예방

뇌졸중 또는 일과성뇌허혈발작(TIA) 병력 환자의 목표혈압 역시 130/80mmHg 미만으로 설정할 수 있다(Ⅱb). 약물요법으로는 티아지드계 이뇨제, ACEI나 ARB의 단독요법 또는 병용요법(티아지드계 이뇨제 + ACEI 등)을 모두 사용할 수 있다.  단 약물선택은 동반질환과 약물의 약물학적 분류에 기반해 환자별로 맞춰서 결정해야 한다(Ⅰ).

뇌졸중 또는 TIA 병력환자에서는 고혈압 치료경험에 무관하게 뇌졸중 및 기타 혈관성사건 위험감소를 위해 수일 내에 항고혈압치료를 시행하도록 했다(Ⅰ). 단 고혈압 치료경험이 없는 환자의 경우 고혈압 치료를 시행하는 기준으로 140/90mmHg 이상이라는 단서조항을 달았다.

당뇨병·말초동맥질환·심방세동

당뇨병을 동반한 고혈압 환자에서는 130/80mmHg 이상인 경우 항고혈압제를 투여할 것을 강조했고, 목표혈압은 130/80mmHg 미만으로 적시했다(Ⅰ). 치료약물로는 가이드라인에서 권고하는 모든 1차 항고혈압제(이뇨제, ACEI 또는 ARB, CCB)가 유용하지만(Ⅰ), 알부민뇨가 있을 경우 ACEI나 ARB를 우선 고려한다(Ⅱb).

말초동맥질환 동반 고혈압 환자는 말초동맥질환이 없는 고혈압 환자와 동일하게 치료한다(Ⅰ). 심방세동 환자에서는 재발예방을 위해 ARB 투여를 고려한다(Ⅱa).

판막성 심질환·대동맥질환

무증상 대동맥판막 협착증 환자에서는 목표혈압, 혈압강하의 필요성보다 실질적인 전략을 언급했다. 항고혈압제로 치료를 시작하되 적은 용량에서 서서히 증량할 것을 권고했다(Ⅰ).

또 만성 대동맥판막 폐쇄부전증 환자의 경우 심박을 느리지 않게하는 약물을 고를 것을 당부했다. 대표적으로 베타차단제는 피하도록 했다(Ⅱa). 한편 흉부대동맥질환 동반 환자에서 베타차단제를 우선 권고해(Ⅰ) 동반질환별 치료전략 구분의 필요성을 보여줬다.

급성 뇌내출혈·허혈성 뇌졸중

급성 뇌내출혈·허혈성 뇌졸중 관련해서는 별도의 혈압수치와 치료전략을 주문했다. 가이드라인에서는 사망, 장애 위험을 고려했을 때 조심스런 접근이 필요하고, 추가적인 근거가 필요한 부분도 있다는 점을 강조했다.

우선 급성 뇌내출혈 환자 중 수축기혈압이 220mmHg 이상인 경우 정맥투여 약물을 지속하고 수축기혈압 감소를 위해 밀접하게 혈압을 관찰한다(Ⅱa)는 내용은 일관된 방향성을 보여주고 있다.

하지만 수축기혈압이 150~220mmHg면서 6시간 내에 뇌내출혈이 발생한 경우 수축기혈압을 즉각적으로 140mmHg 미만으로 떨어뜨리는 것은 사망, 중증 장애 위험감소에 혜택이 없고, 잠재적으로 위험할 수 있다(Ⅲ)며 조심스런 접근을 당부했다.

급성 허혈성 뇌졸중 동반 환자에서는 185/110mmHg을 기준으로 제시했다. 정맥투여 조직플라스미노겐 활성제 치료를 받아야 하는 급성 허혈성 뇌졸중 환자 중 혈압이 높은 경우 혈전용해 치료를 시행하기 전 혈압을 천천히 185/110mmHg 미만으로 낮출 것을 권고했다. 그리고 약물투여 후 최소 24시간동안 180/105mmHg 미만으로 유지하도록 했다(Ⅰ).

급성기를 지나 신경학적으로 안정된 환자 중 혈압이 140/90mmHg 이상인 경우에는 입원기간 중 항고혈압 치료의 시작 또는 재시작을 권고했다. 금기사항이 없는 한 안전하게 장기간 혈압 관리의 개선을 기대할 수 있다는 이유에서다(Ⅱa).

급성 항고혈압 치료가 필요하지 않고, 정맥투여 알테플라제나 혈관내 치료를 받지 않은 환자 중 혈압이 220/120mmHg 이상인 경우에는 최초 48~72시간 내 고혈압 치료 시작 또는 재시작의 혜택이 명확하지 않다고 언급했다. 단 뇌졸중 발생 후 최초 24시간 이내에 혈압 15% 강하는 고려할 수 있다(Ⅱb)는 단서를 달았다.

이와 달리 급성 항고혈압 치료가 필요하지 않고, 정맥투여 알테플라제나 혈관내 치료를 받지 않았은 환자 중에서도 혈압이 220/120mmHg 미만인 경우는 급성 허혈성 뇌졸중 발생 후 48~72시간 내 고혈압 치료 시작 또는 재시작이 사망 및 기능적 의존도 예방에 유의한 효과를 주지 못한다(Ⅲ)고 정리했다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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