ACC·AHA 목표혈압은 만성 신장질환 환자에서도 타당한가?

이번 가이드라인은 목표혈압뿐만 아니라 고혈압 기준부터 달라졌기에 파격적이라 할 수 있다. 만성 신장질환 환자의 혈압조절 목표를 130/80mmHg 미만으로 제시한 부분은 타당하다고 볼 수 있다. 이 역시 SPRINT 연구가 영향을 미쳤다고 본다. SPRINT 연구에는 사구체여과율(eGFR)이 20~60mL/min/1.73㎡인 환자들도 포함돼 있었기 때문이다.

하지만 SPRINT 연구에서는 심혈관질환에 초점을 맞췄고, 단백뇨 또는 당뇨병 동반처럼 예후가 좋지 않은 환자들은 배제됐기 때문에 신장질환에 대표성을 가지기에는 부족하다. 또 실제 만성 신장질환 자체가 원인에 따라 다양한 양상을 보이기 때문에 모든 환자에게 일률적인 목표혈압을 제시하는 것이 바람직하지 않을 수 있다.

 만성 신장질환 환자를 대상으로 ‘the lower’ 전략이 타당한가?

신장질환 측면에서 SPRINT 연구결과를 기반으로 ‘the lower’ 전략을 적용하는 것은 타당하지 못하다. 전반적인 심혈관계 합병증을 줄이는 예방효과가 있을 수 있으나, 말기 신부전으로 이행하는 것에는 부정적인 영향을 미칠수 있다. 특히 신장질환을 대상으로 한 연구에서는 J-curve 현상도 보고된 바 있어 적절한 수치 설정이 필요하다.

단 단백뇨가 높으면 콜레스테롤이 증가하고 결국 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD)이 높아지기 때문에 이번 ACC·AHA 가이드라인 수치는 적절하다고 본다. 국제신장기구(KDIGO) 진료지침에서도 단백뇨를 동반한 만성 신장질환 목표혈압을 130/80mmHg 미만으로 제시하고 있다.

추가적으로 만성 신장질환 진행단계(stage 1~4)와 ASCVD의 연관성을 고려해 목표혈압 조정은 필요하다고 생각된다. 단 이를 구체적으로 뒷받침할 수 있는 근거는 없는 상황이다. 여기에 더해 노인, 소아, 이식 환자군의 경우도 고혈압의 병태생리가 다르기 때문에 별도의 관리전략이 필요하다고 본다.

 1차 의료기관에서 고혈압을 동반한 만성 신장질환 관리에 고려해야하는 부분이 있다면?

SPRINT 연구결과를 새로운 진료지침에 반영해야 하는지 논의하는 과정에서 중요하게 대두된 것이 정확한 혈압측정 방법이다. 1차 의료기관뿐 아니라 모든 진료실에서 측정하는 혈압이 환자의 평소 혈압을 반영하는지 잘 판단할 필요가 있다. 따라서 1회 측정이 아닌 다회 측정을 통해 평균치를 구해야 하고, 신장질환에서는 혈압 변동폭이 크기 때문에 반드시 자가혈압 측정을 고려해야 한다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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