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항VEFG 치료, 시력보존된 습성 AMD에서 혜택 기대NICE, 증상에 따른 정확한 분류 강조
  • 임세형 기자
  • 승인 2018.05.03 14:17
  • 호수 61
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영국국립보건임상연구소(NICE)는 지난 1월 노인 황반변성(AMD) 가이드라인을 업데이트했다. AMD는 대표적인 노인성 안과질환으로 사회 고령화와 함께 부각되고 있고, 국내에서도 지속적으로 증가추세를 보이고 있다. 한국보건산업진흥원은 지난해 발표한 보고서를 통해 AMD가 당뇨병성 망막병증, 녹내장과 함께 3대 실명원인으로 꼽히고 있다는 점을 강조하며 2012년 대비 2016년 황반변성 유병률이 50% 증가했다는 통계를 제시한 바 있다.

NICE는 AMD가 삶의 질을 저하시기고 개인 및 사회적 부담을 야기한다는 점에 무게를 뒀다. 즉 보건사회적 측면에서 실명예방과 사회적 부담경감을 위해 적절한 AMD 치료전략이 필요하다는 것. 이런 맥락에서 NICE는 AMD 가이드라인 업데이트를 통해 정확한 AMD 분류를 위한 기준들을 권고했고 적응증에 따른 치료전략을 정리했다.

드루센과 병변평가 통해 AMD 분류

NICE는 AMD 관리에서 정확한 진단이 선결돼야 한다고 전제했다. 이를 위해 가능한 진단범위를 6가지로 분류했다. 우선 AMD를 초기(early)와 후기(late)로 크게 나눴고, 후기 AMD는 다시 습성과 건성으로 분류했다. 정상(normal eye)은 AMD 관련 징후가 없고 63㎛ 미만의 작은 드루젠(drusen, 노폐물)만 있는 경우로 정의했다.

   -초기 AMD

초기 AMD는 드루젠을 비롯해 다양한 인자들의 평가를 통해 진행 정도를 파악한다. 드루젠의 크기가 63㎛ 이상 125㎛ 미만이거나 색소(pigmentary)가 비정상인 경우는 진행 저위험군이다.

드루센이 125㎛ 이상이거나 그물모양(reticular) 드루센이 있을 경우, 또는 드루젠의 크기가 63㎛ 이상 125㎛ 미만이면서 색소(pigmentary) 비정상이 동반된 경우는 진행 중위험군이다.

색소가 비정상이면서 125㎛ 이상의 드루젠이 있거나 그물모양 드루젠이 있을 경우, 유의한 시각손실은 없지만 난황형(계란노른자모양) 병변이 있을 경우, 황반 외 부분에 175㎛ 이하의 위축이 있을 경우는 고위험군이다.

초기 AMD 에 해당할 경우 틈새등 생체현미경 안저검사로 확진한다. 단 무증상 초기 AMD 환자는 추가적인 진단 검사를 시행하지 않는다.

   -불명확한 후기 AMD

후기 AMD는 습성(활성 또는 비활성), 건성으로 분류되지만, NICE는 구분이 불명확한 경우에 대해서도 언급했다. 가이드라인에서는 망막색소상피(RPE) 변성 및 기능부전(신생혈관발생 없이 망막하 또는 망막내액에 퇴화성 AMD 변화)이 있을 경우, 신생혈관발생 없이 중증 색소상피박리(PED)가 있을 경우를 불명확한 후기 AMD로 정의했다.

   -후기 AMD :  습성 활성/건성/습성 비활성

후기 AMD는 습성 활성(wet actvie), 건성(dry), 습성 비활성(wet inactive)으로 구분된다. 습성 활성은 치료로 호전을 기대할 수 있는 신생혈관 병변이 있는 경우, 습성 비활성은 회복 불가능한 구조적 손상이 동반된 신생혈관질환으로 정의된다. 건성은 신생혈관질환이 아닌 경우다.

습성 활성은 △전형적인 맥락막 신생혈관형성 △섬유혈관 PED 및 신생혈관생성에 동반된 중증 PED인 오컬트(occult)형 △오컬트형 신생혈관생성에 전형적 신생혈관생성이 동반된 혼합형 △망막혈관종증식(RAP) △혈관종성 맥락망막병증(PCV)가 있을 경우로 분류한다.

건성은 △신생혈관발생 AMD가 없는 국소 위축증 △드루센(고밀도 또는 융합성), 진행된 색소변화 및 위축 또는 난황형 병변과 연관된 유의한 시각손실이 있었을 경우다.

습성 비활성은 △섬유성 상처 △맥락막하 또는 RPE 상처에 이어진 2차 섬유증

△위축증(RPE ±망막의 부재 또는 얇아짐) △낭포성 변성(치료에 반응이 없는 지속적인 망막내액 또는 관상부)이 있을 경우다. 한편 가이드라인에서는 후기 AMD 중 습성 비활성형을 건성 AMD로 진단하지 않을 것을 당부했다.

AMD 분류 따른 진단전략 제시

NICE 가이드라인에서는 분류에 따른 확진전략을 별도로 제시했다.

   -초기 AMD

초기 AMD는 틈새등 생체현미경 안저검사로 확진한다. 단 무증상 초기 AMD 환자의 경우 추가적인 진단 검사는 시행하지 않는다.

   -후기 AMD(건성)

후기 AMD 중 건성도 틈새등 생체현미경 안저검사로 확진한다. 시각장애가 확인됐거나 후기 AMD(습성 활성)로 의심되는 새로운 시각적 증상이 발현된 경우, 또는 후기 AMD(건성)에 대한 새로운 치료전략의 연구에 참가한 경우 안과 전문가에게 전원한다.

   -후기 AMD(습성 활성)

후기 AMD 중 습성 활성이 의심되는 환자들은 시각장애 여부와 무관하게 황반 관리서비스로 전원한다. 단 응급전원은 시행하지 않는다. 또 습성 활성이 의심되는 경우 광간섭성 단층촬영기술(OCT)을 시행할 수 있다. 신생혈관발생 여부를 평가하기 위해서인데 임상적 평가와 OCT로 신생혈관발생이 없었을 때는 형광안저조영술(FFA)은 시행하지 않는다. 반대로 OCT로 신생혈관질환을 배제하지 못하면 FFA를 시행한다. 후기 AMD로 확진되면 가능한 빠른 시점에 항혈관형성 치료를 시행한다.

약물요법

가이드라인에서는 약물요법으로 우선 항혈관형성 치료를 꼽았다. 후기 대표적으로 습성 활성 AMD에 대해 유리체 내 항혈관내피성장인자(VEFG) 제제를 투여한다. 단 NICE는 습성 활성 AMD 환자에서 항VEFG 치료는 전반적인 시각기능에 대한 혜택을 기대할 수 있을 때만 시행할 것을 당부했다. 또  안구내 약물투여는 전문 의료진만 시행할 것을 강조했다. 한편 가이드라인에서는 항VEGF 제제로 라니비주맙, 페갑타닙, 아필리버셉트를 제시했는데 임상시험 분석결과 치료전략 간 효과 및 안전성에서 유의한 차이를 보이지 않았다고 정리했다.

   -라니비주맙

라니비주맙(ranibizumab)은 시력이 6/12~6/96(스넬렌 시력 기준)인 노인 황반변성 환자에게 적용한다. 라니비주맙은 중심와(central fovea)에 영구적인 구조적 손상이 없고, 가장 긴 병변 길이가 12 disc area 이하인 경우, 최근 질환 진행(혈관성장, 시력변화 등)이 확인된 경우 투여한다.

   -페갑타닙

페갑타닙(pegaptanib)은 습성 AMD 치료에 권고되지 않는다. 현재 페갑타닙을 투여받고 있는 모든 병변의 환자들은 의사가 적절한 시점에 중단을 고려할 때까지 지속적으로 투여한다.

   -아필리버셉트

아필리버셉트(aflibercept)는 습성 AMD 환자에게 투여하되 라니비주맙을 투여할 수 있는 환자군에게 적용한다. 단 이미 아필리버셉트를 투여받고 있는 환자는 이 범위에서 벗어나더라도 의사가 중단할 때까지 투여할 수 있다.

보조요법

광역동치료는 항VEGF 제제를 1차 치료로 적용할 때 보조전략으로는 시행하지 않지만, 항VEGF 제제를 2차 치료전략으로 적용할 때는 보조전략으로 적용할 수 있다. 후기 AMD에서 유리체 내 코르티코스테로이드를 보조전략으로 시행하지 않는다.

혈관형성억제제 중단

NICE는 후기 AMD 습성 환자에 대해서는 혈관형성억제제 중단에 대한 권고사항을 제시했다. 항VEFG 치료를 중단하고 관찰한 결과 상태가 안정적이면 관찰 및 자기관리 전략으로 전환할 수 있다. 반대로 권고사항에 따라 약물을 투여했음에도 기능적 개선이 확인되지 않거나 중증 시력소실이 발생했을 경우에도 약물을 중단할 것을 당부했다.

추적관찰

NICE는 초기 AMD나 후기 AMD 중 건성 환자의 경우 주기적인 추적검사는 권고하지 않았다. 대신 자가평가를 시행하고, 시력에 변화가 있을 때 안과 전문의와 상담하도록 했다. 자가평가는 시각의 번짐 또는 회색부분, 직선의 왜곡, 사물이 작게 보이는 경우 등의 증상발현을 확인하도록 했다. 후기 AMD 중 습성 비활성 환자의 경우에는 예약에 따른 추적관찰을 시행한다.

한편 후기 AMD 습성 활성 환자의 추적관찰은 별도 전략으로 진행한다. 후기 AMD 습성 활성 환자에게는 양 눈에 OCT로 추적관찰을 진행하고, OCT가 안정적인 경우 안저평가나 천연색 사진법(colour photo­graphy)을 시행한다. 단 이로 인해 시력이 감소되는 경우가 있고, 시각기능이 감소되는 환자도 있을 수 있다. 또 OCT가 안정적인 환자에서 FFA로 확인되지 않은 신생혈관을 확인할 수 있지만, 이 역시 시력감소, 시각기능 감소가 나타날 수 있다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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